2010-危重患者的感染-麻醉本2课时.pptVIP

危重病人的感染 张媛莉 教学要求 1、掌握引起危重病人感染的各种因素。 2、熟悉重症肺炎及呼吸机相关肺炎的诊断 标准及ICU常见病原体。 3、了解耐药菌的定义及发生耐药的机制 4、熟悉危重病人感染的治疗原则 患者，男，58岁，因“被强吸入水管致全身多处伤19天”于2008年6月19日外院转入。入院诊断为：1.胸腹挤压伤：1）双肺挫伤，2）双侧血气胸，3）双侧多发肋骨骨折， 4）ARDS ， 5）膈肌损伤，6）肝脾挫伤；2.全身多处皮肤挫裂、脱套伤并感染；3.肺部感染；4.泌尿系感染；5.双侧胸腔闭式引流术后；6.气管切开术后 查体：T:38.6℃，P:140次/分，R:40次/分，Bp:110/60mmHg，SpO2 60% ，神清，自主呼吸促，双侧胸管引出黄色脓性胸水，双肺呼吸音粗，闻及大量湿啰音，呼吸机支持，氧合指数仅有50。心率140 次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音弱。腹部及双下肢多处皮肤挫伤，渗液多 外院查胸水培养示：吲哚金黄杆菌，尿培养示：白色念珠菌，伤口分泌物示：大肠埃希菌 入院时血常规 WBC：13.0 X109/L， GR:78.1% ，HGB: 98 g/L 凝血功能：PT: 22.9 S PT-INR: 1.96 APTT:39 S FIB:4.24 肝功能：ALT:227.8 U/L, AST:277.9 U/L TP:47.4 g/L, ALB:21.6 g/L 危重病人的感染因素 病人因素：老年（70岁以上）基础疾病严重、休克、重大创伤、昏迷及特殊人群如糖尿病、脾切除、中性粒细胞减少、皮质醇治疗和酗酒病人等 医源性因素：药物（镇静、镇痛、H2受体阻滞药、抗生素和激素免疫抑制剂）、长时间外科手术、各种 导管（动脉、深静脉、气管导管及胃、尿管）等以及CRRT、MV和IABP等技术 环境因素：致病菌暴露或定植，ICU的滞留时间(≥3天) 、交叉感染（病人之间、病人与医务人员之间） 危重病人感染的特点 多为医院内获得性感染多见（入院48h后），少数为社区获得性感染 院内感染根据感染源及感染途径又分为外源性和内源性感染 外源性即是交叉感染，病原体来自病人体外 内源性即是自身感染，病原体来自自身皮肤、口鼻咽腔和胃肠道等人体部位的正常菌群 外源性的感染已经逐渐下降，而内源性的感染逐渐增多 ICU常见的感染 常见的感染-肺炎 社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia,CAP ） 医院获得性肺炎（hospital acquired Pneumonia, HAP） 健康护理相关肺炎(Health Care Associated Pneumonia,HCAP) CAP是指在社区环境中患的肺炎。包括在社区感染而在医院后发病（48小时内）的肺炎 HAP是目前医院获得性感染中最常见的种类,它包括了ICU病人中最常见的吸入性肺炎和呼吸机相关性肺炎（ventilator- associated pneumonia,VAP） VAP的诊断标准 机械通气48 h以上,且X线胸片显示肺部出现新的或进展性浸润病灶,除外肺不张、肺水肿、胸腔积液等,同时至少具备以下条件中的2项。 1)发热、体温≥37.5℃或较机械通气前体温升高1℃以上; 2)外周血白细胞≥10.0×109/L 或≤4.0×109 /L; VAP的诊断标准 3)出现脓性气道分泌物或分泌物较前增多; 4)下呼吸道分泌物培养出新的致病菌 CAP常见病原体 最常见病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等 ICU病人还包括金黄色葡萄球菌和军团菌属等 经验治疗应涵盖以上病原体 腹部感染 腹部感染包括腹腔内脏器的炎症性疾病或空腔脏器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔脓肿，亦可继发于腹部手术、外伤后的感染 病原体多为需氧的肠杆菌和厌氧的脆弱类杆菌的混合感染，球菌及真菌有上升趋势 临床症状：非特异性 腹部体查可见肠鸣音减弱或消失、腹膜炎体征 腹腔内感染的实验室检查亦是非特异性 需腹平片、腹部CT、超声等 尿路感染 与留置尿管相关 大肠杆菌等革兰阴性杆菌多见，真菌比例很高，但少见厌氧菌的感染 注意：维持导尿管系统的封闭性及早期拔除尿管 颅内感染 脑外伤颅底骨折后、开放性脑外伤、神经外科术后以及脑脊液分流术后容易发生感染 以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表葡）、阴性杆菌（尤其非发酵菌中不动和绿脓杆菌）等为主，耐药非常严重 及早去除引流管及分流管 Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jime