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第三十二章 白血病 【考点纵览】 1．急性白血病FAB分型可分为急性淋巴细胞性白血病、急性非淋巴细胞性白血病两大类。急性白血病临床表现为贫血、发热、出血、组织器官浸润。 2．熟悉中枢神经系统白血病的临床特点。急性淋巴细胞性白血病最容易发生中枢神经系统浸润，尤其在儿童。 3．掌握急性白血病的血象、骨髓象特点。细胞化学染色在分型中的意义。 4．联合化疗的目的是尽快达到完全缓解。 5．骨髓移植的适应证：成人急淋、高危型儿童急淋、急非淋(M3除外）、在第一次完全缓解期内、年龄＜50岁。可选择异基因骨髓移植或自体干细胞移植。 6．慢性粒细胞白血病慢性期的临床特点。Ph染色体及分子生物学标记在慢粒的诊断、鉴别诊断及微小病变的监测方面有重要意义。 7．慢性粒细胞白血病的病程分为三期：慢性期、加速期和急变期。慢性粒细胞白血病和类白血病反应的鉴别要点。 8．异基因骨髓移植是目前最有希望根治慢粒的手段。 9．骨髓增生异常综合征分为五个类型：难治性贫血、环形铁粒幼细胞性贫血、难治性贫血伴原始细胞增多、难治性贫血伴原始细胞增多-转变型及慢性粒-单核细胞性白血病。骨髓增生异常综合征的分型特点。 【历年考题点津】 1．女，36岁，发热、面色苍白伴牙龈出血一周入院。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白80g/L，白细胞2.0×109/L，血小板50×109/L，血浆纤维蛋白原0.8g/L。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞浆颗粒粗大的早幼粒细胞占85%。患者出血的首要原因是 E． DIC 试题点评：骨髓检查符合急非淋M3型，急非淋M3型常合并DIC引起出血。 2．中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显增高见于 B．类白血病反应 3．急性白血病骨髓移植治疗。哪项是错误的 C．应及早进行，与年龄、性别无关 4．Auer小体不见于 D．急性淋巴细胞白血病 答案：D (5～6题共用备选答案) A．氨甲蝶呤 B．阿霉素 C． DA方案 D．环磷酞胺 E． VP方案 5．急性粒细胞白血病答案：C 6．急性淋巴细胞白血病 答案：E 7．女性，30岁，发热伴牙龈出血三周。查体：贫血貌，脾肋下3cm，胸骨压痛（＋），血红蛋白70g/L，白细胞14.0×109/L，血小板35×109/L，骨髓增生明显活跃，原始细胞占0.62，为进一步诊断，应首选哪项检查 B．细胞化学染色 试题点评：细胞化学染色主要用于协助形态学鉴别各类白血病。 (8～10共用题干) 男，36岁，5天前发热、咽疼，应用抗生素治疗无效，颈部浅表淋巴结肿大，咽部充血。扁桃体Ⅱ°肿大，下肢少许瘀斑。白细胞16.6×109/L，原始细胞0.60，血红蛋白80g/L，血小板34×109/L。 8．最可能的诊断是 E．急性白血病 试题点评：病程短，血中白细胞明显增多，原始细胞比例显著增加，应考虑急性白血病。 9．体检中应特别注意的体征是B．胸骨压痛 试题点评：胸骨压痛为白血病细胞增殖浸润的表现。 10．为明确诊断应做的检查是E．骨髓涂片细胞学检查 试题点评：骨髓象是诊断白血病的主要依据和必做检查。 11．骨髓细胞内出现Auer小体常见于B．急性粒细胞白血病 12．急性白血病引起贫血最重要的原因是B．红系增殖受白血病细胞干扰 13．男性，40岁，发热伴鼻出血1周。检查牙龈肿胀，肝脾轻度肿大；血红蛋白40g/L，白细胞 6.0×109/L，血小板15×109/L，骨髓象原始细胞占60%，过氧化酶染色阳性，非特异性酯酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制，应诊断为E．急性单核细胞性白血病 试题点评：急性起病，骨髓象原始细胞占60%，考虑急性白血病；牙龈肿胀，过氧化酶染色阳性、非特异性醋酶阳性，阳性反应可被氟化钠抑制为急性单核细胞性白血病的特点 （14～16题共用题干） 男性，20岁，发热2周，体温38～39℃，检查皮肤散在紫癜。颈部及腋下可触及0.5cm×1.5cm大小琳巴结5～6个，脾肋下3cm，血红蛋白85g/L，白细胞10×109/L，血小板25×109/L。 14．对诊断帮助最大的检查D．骨髓像检查 试题点评：据患者临床表现应怀疑白血病，骨髓象是诊断白血病的主要依据和必做检查。 15．此患者在治疗3周后，出现高热，头痛、呕吐、Kernig征（＋），应采取治疗方案 C．化疗＋鞘内注射MTX 试题点评：据临床表现应考虑中枢神经系统白血病，常发生于治疗后缓解期。治疗应予化疗十鞘内注射MTX。 16．此病人在发热、头痛、呕吐第2日做脑脊液检查