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冠状动脉疾病 心肌局部缺血/损伤的演化: = 稳定性心绞痛, 可逆的组织损伤 = 不稳定心绞痛 (UA), 微小心肌损伤 = 急性心肌梗塞(AMI, 广泛的组织坏死, 能导致心脏性死亡)。 心肌损伤的病理生理学 动脉粥样硬化斑块沉积 斑块断裂，释放形成血栓的基质。激活凝血过程，导致血栓形成。 血小板与内皮细胞形成促凝血的表面环境，成为发病主要机理 重新形成的血栓凝块随血液流动，导致心肌局部缺血 导致心肌坏死 AMI演变的进程 斑块沉积 斑块断裂 动脉内血栓形成 降低血流速度 心肌局部缺血 心肌坏死 早期诊断AMI 的效益 世界卫生组织(WHO)诊断AMI的标准 满足以下三条中两条: 临床病史以及胸痛持续时间 20 分钟 心电图异常改变 血清标志物典型增高/降低模式(连续监测CK- MB , 峰值两倍于正常参考范围上限 AMI诊断与疾病管理面临的挑战 至少1/3病人没有典型的临床症状，特别是糖尿病患者以及中老年人 心电图诊断灵敏度为 ~50%, 意即初期心电图将漏诊~50%的AMI患者 CK-MB 并非理想的生物化学标志物 40% 患者确诊时间太晚，导致不能及时治疗 AMI诊断与疾病管理的目标 早期诊断 , 快速排除/诊断的标准 早期治疗 再灌注的监测 提供低成本/高质量的治疗效果 发现微小损伤 以及风险分级 心肌标志物一览 LDH (乳酸脱氢酶) TOTAL CK (总肌酸激酶) CK-MB (CK同工酶MB) MYOGLOBIN (肌红蛋白) TROPONIN T (肌钙蛋白T) TROPONIN I (肌钙蛋白I) Myoglobin (肌红蛋白) 存在于所有横纹肌组织中，无心脏特异性的结构形式。 在细胞有氧代谢中起重要作用 含亚铁血红素的蛋白 可逆地与氧结合 , 负责氧在肌肉组织中的运输 肌肉损伤时释放入血 小分子(分子量 17,800 Da); 扩散速度快于酶和其它标志物 快速被肾脏清除排泄 Myoglobin 与临床 心肌坏死(AMI)发生后最早的标志物 胸痛发作后1-2小时即可在血液中检出 6 - 9 小时达到峰值(在CK-MB之前3 - 6小时 ) 24小时内恢复正常水平 3小时内阴性结果可有效排除 AMI 可用于监测再梗塞形成 肌红蛋白缺点 对心肌损伤缺乏特异性 骨骼肌损伤或肾衰导致假阳性 微小骨骼损伤导致其在血中的明显增高 维持异常水平时间短于1天 新的标志物：心肌钙蛋白 由于细胞浆融合 ，较早释放入血 由于肌纤维细胞连续破坏，随即大量释放入血 心肌型与骨骼肌型有明显区别 对于心肌损伤有最高的特异性 权威的AMI标志物 用于病情预后判断，防止病情恶化 风险评价 提示心脏损伤致短期内发生AMI的风险较高 心肌钙蛋白T 与I 是微小心肌损伤的灵敏指标 对高危人群采用介入治疗，有效降低死亡率 Troponins (肌钙蛋白) 与横纹肌肌动蛋白收缩功能有关的蛋白复合体 Troponin C Troponin I Troponin T Troponin I (TnI) 分子量24,000 Da 3 异构体, 1 心脏型 2种骨骼肌型 抑制收缩 (抑制肌球蛋白与肌动蛋白的钙离子依赖的交互作用 ) 与 TnC 结合亲合力高 Troponin T (TnT) 分子量 37,000 与 TnC ，TnI 结合至原肌球蛋白 2 种骨骼肌型异构体 有心脏型异构体，但与肾病患者有交叉反应 心肌钙蛋白T缺点 非真正心脏特异性 在肾脏疾病与肌肉再生等时，与胎儿型肌钙蛋白T存在交叉反应 某些数据提示其临床特异性低于CK-MB 心肌钙蛋白 I (cTnI) 100% 心肌特异性 仅存在于心肌组织 cTnI 在健康人或骨骼肌损伤的病人的血中不能检出，也不存在于其它组织 c Tn I : 临床应用 排除/确诊AMI的灵敏指标 100% 心肌特异性 胸痛发作后3 -6 小时在血中水平增高 16 -30 小时后到达峰值，AMI发作后，维持增高水平4-10天 监测溶栓治疗效果 不稳定心绞痛与微梗塞病人的风险评价 AMI手术期间检测指标 再灌注后cTnI 的变化 心肌钙蛋白I - 最特异的心脏标志物 正常状态血液中不含有 区分心脏疾病急/慢状态 监测再灌注 风险分级 用于观察，诊断手术后心肌梗塞 心脏移植