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ICU医院感染的目标监测 四川大学华西医院 乔甫 ICU感染现状： 国外资料报道，ICU的医院感染发生率较普通病人高3倍以上 国内报道ICU的感染率在20%~50%不等 多重耐药菌的感染情况严重，聚集流行时有发生 BSI, bloodstream infection; CVS, cardiovascular infection; EENT, eye, ear, nose, or throat infection; GI, gastrointestinal infection; LRI,lower respiratory infection other than pneumonia; OTHR, other site of infection; PNE,pneumonia; SSI, surgical-site infection; SST, skin or soft-tissue infection; UTI, urinary tract infection 危 害 住院时间延长，美国7-9天，中国30天 导致抗菌药物大量使用 医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗 死亡率高，通常为24-50%，甚至可达76%（如果是高危病原体感染） VAP导致的死亡占医院感染导致死亡的60% 美国疾控中心CDC 2003 Guidelines for Preventing Health-Care--Associated Pneumonia 医院感染防控向ICU进军 美国感控人员活动时间构成： 3种主要的监测方法 医院范围的传统监测 所有的感染-全面-花费时间 有限的时间用于干预 定期监测 对选择的感染或人群进行定期监测 遗漏有些感染 目标监测 Targeted Surveillance 目标监测 缺点： 仅能收集监测目标病人或危险的数据? 漏掉未监测病区或病人的感染集聚或暴发 优点 将有限的资源集中在高感染危险病区 重点放在有已知控制措施的感染上 能够确定确切的分母 灵活性，能够和其他控制策略结合起来? 增加监测的有效性 监测目的 获得ICU医院感染的基础数据 呼吸机相关肺炎 导管相关性血流感染（包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉插管，PICC） 导尿管相关尿路感染 查找危险因素 根据本院特点制定一揽子干预措施 推行干预措施并进行效果评价 发现医院感染流行和暴发 监测进度 至少1年 基础数据收集阶段 干预阶段 监测人群 入住ICU48小时的病人 病人转出ICU后，继续追踪调查48小时 明确病例定义，统一诊断标准 VAP 关于呼吸机相关性肺炎的定义尚未统一 常用的是：气管插管48-72小时后发生的肺炎 美国胸科学会/美国感染病学会 ATS/IDSA 2005 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia 美国CDC定义：正在接受或48小时以内接受过气管插管和通气的患者发生的肺炎。气管插管后，没有最短时间来确立肺炎是呼吸机相关。 美国疾控中心CDC 2003 Guidelines for Preventing Health-Care--Associated Pneumonia 关于诊断的建议 首先按卫生部《医院感染诊断标准》判断是否有下呼吸道感染 临床诊断标准 符合下述两条之一即可诊断。 1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一： (1)发热。 (2)白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 (3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。 2.慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 判断是否为肺炎 如果肺炎发生在机械通气48h后或者停机48h内，考虑VAP CRBSI疑似病人 带有中心静脉导管的病人出现不能用其他原因解释的毒性征象 发热：突然发热，热型改变，38 ℃ 寒颤 血压下降 CRBSI CRBSI CAUTI 导尿管相关尿路感染（CAUTI）： 显性尿路感染：有尿路感染的征状体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/mL； 隐性菌尿症：无尿路感染征状体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/mL。 尿路感染（美国标准） 标准一：病人至少具有以下体征或症状之一，排除其它原因：发热（＞38℃），尿急、频、排尿困难或耻骨压痛，以及尿培养阳性，即≧105CFU/ml，病原体不超过2种。 标准二：病人至少具有以下体征或症状之二，排除其它原因：发热（＞