PEEP治疗ARDS的观念的变化.pptVIP

PEEP治疗ARDS 观念的变化 马迎民 北京世纪坛医院 首都医科大学临床肿瘤中心 PEEP的含义 机械通气过程中，外加技术手段 呼气相结束时，肺泡内压超过大气压 可用于任何机械通气模式 PEEP最重要的效应--改善ARDS氧和 1967年Ashbaugh描述呼气末正压 PEEP的出现改善了生存率 机制：复张萎陷肺泡 防止肺泡萎陷 减少肺水 改善通气/血流比 PEEP与功能残气（FRC） PEEP作用的关键 功能残气量增加 ARDS CT NO-PEEP PEEP 常规PEEP 5 to 12 cm H2O Esteban A, JAMA 2002; 287:345–355 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000; 342:1301–1308 The National Heart Lung and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. N Engl J Med 2004; 351:327–336 Villar J. Crit Care Med 2006; 34:1311–1318 无法判定最佳PEEP 如何选择PEEP 高水平PEEP 低水平PEEP 离体动物肺实验 潮气量5-6ml/Kg，PEEP低于拐点 相同潮气量，PEEP高于拐点（15cmH2O) 高PEEP取得改善效果 Muscedere JG, Am J Respir Crit Care Med. 1994 May;149(5):1327-34. 在体动物实验 内毒素ARDS大鼠模型 low (6 ml/kg) or high (20 ml/kg) tidal volume 分别伴随高PEEP和低PEEP 结果：PEEP减少死亡率，降低炎性介质 小潮气量优于大潮气量 ALVEOLI trial (clinical trial) High levels of PEEP (12 to 24 cm H2O) Low levels of PEEP (5 to 24 cm H2O) 潮气量相同(6 mL/kg predicted body weight) mean PEEP on day 1, 14.7 ( 3.5）vs 8.9(3.5） cm H2O, mean PEEP on day 3, 12.9 (4.5) vs 8.5 ( 3.7） cm H2O, mean PEEP on day 7, 12.9(4.0 ）vs 8.4(4.3） cmH2O The National Heart Lung and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network N Engl J Med 2004; 351:327–336 Higher PEEP increases Pao2/Fio2 ratio, (compared with patients treated with lower PEEP) The in-hospital mortality rate was similar (p 0.48) The duration of mechanical ventilation the duration of nonpulmonary organ failure were similar in the two groups as well. OPEN the Lung PEEP倾向选择较高水平 依据氧和状况 氧和指数 依据呼吸生理指标的改善 肺顺应性 P-V 曲线 滴定PEEP ARDS存活率 随后进入瓶颈期 八十年代末两项重要动物实验 提出高气道压和过度充气引起肺损伤 Kolobow T, Moretti MP, Fumagalli R, et al.. Am Rev Respir Dis 1987; 135:312–315 Dreyfuss D, Basset G, Soler P, et al. Am Rev Respir Dis 1985; 132:880–884