百姓放心示范医院 考核项目解读.pptVIP

* * * * * 【 解读】 医院有落实相关法律、法规、规章的具体措施。 有相应的规章制度，对本医院药事管理和药物临床应用的各个环节提出明确的规定和要求。 医院应对药品管理系统每年进行一次审核，审核包括药品的选择、采购、贮存、医嘱和转录、制剂和调剂、给药和监测。了解在质量和安全方面持续改进药品管理系统所存在的问题和重点。并有记录。 医院药事管理工作和临床用药遵守相关法律、法规、规章以及相应的技术相应的技术规范，无违法或严重违规行为。 医疗管理部门、药学部门和各临床科室负责人以及全体医务人员知晓药事法律、法规、规章的相关内容，并在医疗工作中落实执行。 【评价要点】 1.1 医院药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、会议制度，记录规范、完整。 1.1.1医院有建立药事管理组织和组成成员及任务的正式文件。人员组成、工作职责符合规定。 1.1.2药事管理组织相关制度健全、可操作性强，并与相关法规相一致。有具体的措施对药物临床应用进行有效的管理和干预，如制定医院“药品处方集”、“基本用药供应目录”、抗菌药物的分级管理、超说明书用药规定、处方权限等。有完整的会议原始记录。 1.1.3药事管理组织成员会议每年不少于二次，出席人数≥委员总数的3/4，有完整的会议记录。 1.2 药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定，对药学技术人员进行岗位培训和继续教育。 1.2.1 根据本医院性质、任务、规模设置药学部门。查看药学部门职责范围和管理的统一性，凡与药品有关的技术工作均由药学部门统一管理。 1.2.2 非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作。 1.2.3 医院药学部门负责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历、副高以上药学专业技术职务任职资格，应是医院药学学科带头人。 1.2.4 医院药学专业技术人员配备比例不低于医院卫生技术人员的8%（静脉用药集中调配中心（室）、中药调剂和煎药室人员及财务、工人按任务另行配备）；三级医院，高等学校药学院系药学专业和临床药学专业本科以上学历人员≥35% ，各级药学专业技术人员结构梯队合理。 1.2.5 中药调剂室中药专业技术人员编制应符合《全国中医医院组织机构及人员编制标准》，各级中药专业技术人员结构合理。 1.2.6 中、西药调剂室负责人应具有主管药师以上药学专业技术职务任职资格；西药调剂室审核处方和对病人进行用药交待和指导岗位的药学专业技术人员应具有4年以上工作经验和药师以上职称；药物咨询应为主管药师以上人员。 1.2.7 对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，并取得相应的规定学分。 医院感染控制 医院感染质量管理指标 根据卫生部WST 312-2009 医院感染监测规范，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500以上（，旨在提高医院感染工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。 （A）无群体性院内感染20分 1.做好手术室、血液透析室、新生儿室、重症医学科（ICU）等重点科室的监测工作。 2.预防出现5例以上疑似医院感染暴发或者3例医院感染暴发。视为群体性院内感染。 （B）院内感染监测报告制度 呼吸机相关肺炎感染发病率‰。 指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率‰。 对象选则：全医院所有重症监护病房凡需要使用机械通气的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：发病率的下降。 设置理由：呼吸机相关性肺炎是机械通气的一个频繁发生的并发症。呼吸机相关性肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关性肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映的所在科室的医疗和护理质量。 感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部X线征状及实验室依据。 分子：单位时间一定范围内发生呼吸机相关性肺炎例数。 分母：单位时间一定范围内患者使用呼吸机的总日数。 计算公式： 留置导尿管所致泌尿系感染发病率‰。 指标名称：导尿管相关的泌尿系感染。 对象选择：全医院所有重症监护病房或使用导尿管较多的科室凡需要放置留置尿管的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：感染发病率的下降。 设置理由：由放置尿管导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。 显性尿路感染：有尿路感染的征状体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/mL。 无症状菌尿症：无尿路感染征状体征，尿培养阳性，细菌数≥105CFU/mL。 分子：单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。 分母：单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数。 计算公式： 血管导管所致血流感染率‰。 指标名称：中心静脉导管相关性血流感染发病率‰。