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病人安全，我关心 2002年第55届世界卫生大会发布病人安全决议2004年WHO发起成立病人安全世界联盟2004年9月18日，首届病人安全世界联盟日大会 在上海浦东举行 病人安全组织机构 英國病人安全机构 澳洲病人安全基金会 美國病人安全基金会 世界卫生组织病人安全委员会 2006年国际护士节主题 “保障安全的护士配置， 保证病人的生命安全” 美国医院评价委员会（JCAHO） 2005年病人安全目标： 1.提升用药安全 落实正确給药程序 有效管理高警药物 加強门診慢性病患者用药安全，避免重复用药 2004年病人安全目标： 1.避免药物错误 2.落实院內感染控制 落实医护人员及相关人员正确洗手 重大或异常院內感染事件视为警讯事件处理 2.落实院內感染控制 3.提升手術正确性 落实手术部位注记 落实执行手术室安全作业規范 提升手术正确性 4.提升病人辨识的正确性 以主動溝通方式確認病人 至少有兩種以上辨識病人身份之方法 5.預防病人跌倒 加強监测与通报病人跌倒与其伤害程度 落实执行有效的跌倒防范措施 6.鼓励异常事件通报 鼓励营造非惩罚性主动通报异常事件的机制 针对重大异常事件进行原因分析并采取改善措施 鼓励建立异常检查/检验值即時通报与处理 病人安全事件 美国医疗研究机构研究报告 医疗行为而造成的伤害，可能比许多疾病本身所导致的伤病和死亡要来的頻繁： 3~4%的病人因为医疗的不良事件导致伤害或失能，其中約有30%的医疗不良事件认为来自不适当的照护或是过失。 美国每年约有44,000~98,000人死於医疗错误，高居当年重要死亡原因的第八位。 手术安全相关研究 . 麻省（Massachusetts）10所医院 1985-2001 54位異物遗留体内之病人， 1人死亡，53人严重感染或肠道损伤。 54个案共遗留61项物品于病人体内，69％纱布，31％器械。 WHO报告 (2005) 发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患，77%的药物使用存在安全隐患，49%的给药过程中至少发生一次错误，其中1%为严重错误[6]。我国尚无这方面的大宗调查资料，但因安全因素导致病人不良后果的报导时有发生。 10间县区级医院妇产科常见医疗事故与过失 1987～2004年共计67例： 医疗事故4例，占总数的6% 医疗过失63例，占过失总数的60% 计划生育手术有14例，阴道分娩20例，剖宫产13例，泌尿道损伤12例，其他8例。 居首位的是阴道分娩，后果严重的是母子双亡， 罕见的是安节育器致患者死亡，异物遗留腹腔使患者同时切除了多个脏器。 据统计 手术意外的发生率约为1%到2% 病人腹部内“藏”有一大块半张 报纸大小、早已腐烂的手术用纱布。 火化的骨灰中发现一把手术刀 宿州事件 Florence Nightingale “the very first requirement in a Hospital [is] that it should do the sick no harm” Notes on Hospitals 1863 风险的职业 母乳喂养 探 热 病人安全的风险无所不在! 当其中一环断开,会发生什么? 术前：导尿术 从外科切口…… 外科疾病变化…… 手术病人合并多种疾病的比例 胆囊结石伴慢性胆囊炎 77.17% 升结肠癌切除术 88.14% 前列腺增生切除术 74.36% 腰椎间盘切除术 72.72% 老年性白内障白内障摘除术 67.14% 为什么会发生？ 传统的管理与文化 批评与处罚 处理异常事件是针对个人的错误 谁装的车? 损失谁承担责任? 制订扣罚制度 营造安全文化 危机管理活动 墨菲定律: Nothing is as easy as it looks. Everything takes longer than you think. Anything that can go wrong will go wrong. 我的职责 当你每作一件事都要考虑到安全 当错误发生时你要问为什么？而非问是谁做错？ 风险评估是一个：“过程” 识别与确认系统、设备与