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急性心肌梗死定位进展 方丕华 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 一、心电图定位原理 （一）空间向量投影为三个平面向量(第一次投影) （二）平面向量环投影到各个导联轴(第二次投影) 二、心肌梗死的心电图定位 （一） 传统心肌梗死的心电图定位 （三）ECG上Q/NQ MI 的DE MRI观察结果 (三） 后壁和后壁心肌梗死 2002年 AHA心脏影像委员会制定了心脏断层影像的标准室壁分段和术语 切面（3个）和分区（17节段） 二维超声的16段分区 冠脉供血与心室分区的关系 2006年国际Holter和无创心电图学会提出了左心室壁和心肌梗死部位命名的建议 直接引用了“2002年 AHA心脏影像委员会有关心脏断层影像的标准室壁分段和术语” 直接引用了“2002年 AHA心脏影像委员会有关室壁分段和冠脉供血关系”的内容 特别建议 历史上， “真正后壁”是指膈肌上方的左室基底部，虽然超声心动图仍然用“后壁”一词来区别左室的其他部位。该报告建议废弃“后壁”一词，将膈肌上方的整个左室称之为“下壁”。 V1，V2导联上R波异常增高是“侧壁心梗”，而不是“后壁心梗” aVL,I导联上出现异常Q波，V6导联无Q波是“前壁中部”心梗，而不是“高侧壁心梗” 心肌梗死的分类 * 空间向量环向三个面投影成为三个平面向量环 正常QRS向量环在三个侧面上的瞬时综合向量的方位图 QRS向量环投影到额面导联轴 QRS向量环投影到横面导联轴 心房激动产生P波的过程 心室除极和复极产生QRS 波和T波的过程 P波，F波：房速，房扑，房颤 QRS波：心梗、预激、室早、室速 ST段：心梗，心肌缺血 T波：心肌缺血 ＋ aVF ＋ ＋ ＋ aVL ＋ III ＋ II ＋ ＋ ＋ I ＋ V9 ＋ V8 ＋ ± V7 ＋ ＋ ＋ V6 ＋ ± ＋ ± V5 ＋ ＋ ＋ V4 ＋ ± ＋ ± V3 ＊ ＋ ± ＋ V2 ＊ ＋ ＋ V1 正后壁 下壁 广泛 前壁 高侧壁 前侧壁 前壁 前间壁 导联 《阜外心电图图谱》人民卫生出版社 北京 2008 局限性： 病理解剖和动物实验为基础，记录的ECG不一定符合病解的结果。 ECG定位不一定代表真正的心脏“解剖定位”。 ECG上的 “ Q/NQ MI” 不一定代表“透壁/非透壁MI” 未强调部位与冠脉供血之间的关系 Carlsson M,et al. Journal of Electrocardiology 2008; 41: 614 （二）延迟强化心脏核磁显像技术(DEMRI) 1.造影剂：gadolinium 钆喷 酸葡胺 2.特点：延迟增强显像 3.作用：可以清晰而准确地显示患者在体情况下心肌梗死的部位 1.5-T clinical scanner (Siemens Symphony, Erlangen, Germany) Raymond J. et al. (N Engl J Med 2000;343:1445-53.) 心内膜下心梗有28%是 QW MI,透壁心梗有29%是NQW MI 所有MI中，48% 的MI至少在某一点是透壁的，而99% MI 至少在某一点是非透壁的 MI 面积越大，出现QW MI的可能性越大， QW MI主要取决于MI的面积，而并非一定是“透壁MI ” A图： 非透壁 QW MI B图： 透壁 NQW MI C图：透壁 NQW MI 伴 RBBB 非透壁 QW MI 透壁 透壁 NQW MI NQW MI 病理学 核医学 心电学 磁共振 1. 心脏在胸腔中位置： 不同专业有不同的视角 2. 下壁（“后壁”）心梗应在 V3， V4导联上产生高R波， 而不是在V1,V2 3. V1,V2导联上高R波应为 侧壁心梗 1.基底部前壁 7.中部前壁 13.心尖前壁 2.基底部前间隔 8.中部前间隔 14.心尖间隔 3.基底部下间隔 9.中部下间隔 15.心尖下壁 4.基底部下壁 10.中部下壁 16.心尖侧壁 5.基底部下侧壁 11.中部下侧壁 17.心尖 6.基底部前侧壁 12.中部前侧壁 牛眼图 心肌梗死的分类、相关动脉与心电图特征 正后壁 下壁 广泛 前壁 高侧壁 前侧壁 前壁 前间壁 传统心梗分类 2007年AHA/ACC/HRS心电图标准化和诊断指南 前壁心梗 下壁心梗 后壁心梗 侧壁心梗 前间壁心梗 广泛前壁心梗 伴LBBB心梗 右室心梗 正后壁 下壁 广泛 前壁 高侧壁 前侧壁 前壁 前间壁 传统心梗分类