合理应用抗菌药物——优化抗菌治疗.pptVIP

合理应用抗菌药物 -----优化抗菌治疗 感染性疾病目前仍是临床最常见的疾病之一。它严重威胁着人类的健康和生命 感染领域过去几十年中问题和教训 一方面对耐药菌流行出现惊人的增加 美国，院内感染2百万/年，其中耐药50-60% ICU病人中30%发生院内感染 另一方面，不适当的抗菌药物治疗的普遍存在，结果是临床治疗失败增加 抗菌药物的作用机制 干扰细菌胞壁的合成，使细菌不能生长，繁殖 损伤细菌的细胞膜，破坏其屏障作用 影响细胞的蛋白质合成， 使细菌丧失生长繁殖的 物质基础 影响核酸的代谢，阻碍 遗传信息的复制 治疗失败的定义 治疗过程中死亡 治疗72小时后仍有持续发热 治疗48小时后仍有持续菌血症 原因一 误将非感染性疾病判断为感染性疾病 判断是否细菌感染 发热 白细胞增高 Ｃ反应蛋白增高 分泌物的性状 抗生素治疗失败的原因诊断错误 　　非感染性疾病 肿瘤 淋巴瘤 白血病 肝癌 肾上腺肿瘤 消化道肿瘤 风湿性疾病 巨细胞动脉炎 Still’s 病 红斑狼疮 系统性血管炎 颞动脉炎 肉芽肿病 药物热 Antibiotics Atropine Antihistamines Aspirin 原因二 选用的抗生素未能覆盖致病菌 抗生素治疗失败的原因药物未能覆盖致病菌 二重或多重感染 特殊病原体感染 TB 不典型致病菌 肺炎支原体 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 细菌对抗菌药物的耐药性 天然或固有耐药性;即耐药于某种细菌固有的特点。如肠球菌属对头孢霉素类天然耐药 获得性耐药性。由于细菌获得耐药基因使原来的敏感细菌变为耐药，是目前临床上最主要的耐药问题 什么是非发酵菌？ 常见的非发酵菌有哪些？ 为何需要高度重视非发酵菌？ 分布广泛 分离率日益增高 耐药形势严峻 关注之一：非发酵菌分布广泛 非发酵菌在自然界中广泛分布：水、土壤及动植物 非发酵菌中的某些细菌还可存在于人体皮肤粘膜表面，构成人体正常菌群的一部分，属于条件致病菌 非发酵菌还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染 1993-2000年 上海细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌的比例由23.6%增至33.6%* 2005年 中国CHINET细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌比例更是高达45%** 铜绿假单胞菌和不动杆菌临床最常见的两类非发酵菌 铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌，宽0.5~1.0μm，长1.5~3.0μm。无芽孢，有单鞭毛。 临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。 什么是MDR？ 哪些细菌容易发生MDR？ 非发酵菌产生MDR的主要诱因 细 菌 耐 药 灭活酶或钝化酶的产生，如β-内酰胺酶使β-内酰胺类抗生素耐药 抗生素的渗透障碍。由于细菌的细胞壁或细菌膜通透性改变，抗生素无法进入细胞内达到作用 抗菌药物的外排;细菌能将进入胞内的多种抗菌药物主动泵出细胞外 靶位改变：细菌改变抗生素与核糖体结合部位，抗拒药物不能与其靶位结合 细菌耐药的主要机制 抗菌药物选择 不能单凭医生个人用药习惯，偏好，主观臆断。 应根据病原学分布和细菌耐药流行病学规律和现状 根据药代学（PK）和药效学（PD）参数 PK/PD PK（pharmacokinetics)： 药物代谢动力学： 是研究药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程的学科。 相关参数： 是机体对药物的处理过程。 抗生素的临床疗效 抗菌药物的药效学（PD） 最低抑菌浓度（MIC）：指抑制细菌生长所需的最低浓度 最低杀菌浓度（MBC）：抗菌药物使试验药初始的活菌浓度减少99.9%及其以上所需的最低浓度 MBC50，MBC90分别代表杀灭50%，90%菌株所需抗菌药物浓度 防止细菌耐药突变浓度（MPC）和突变选择窗（MSW） MPC是指抑制细菌耐药突变的最低浓度 细菌的耐药突变频率为10-7-10-8，在接种菌量为1010cfu/ml的琼脂平板上测定，以MPC为上界，MIC为下界的这一浓度范围称为突变选择窗（MSW） 抗菌药物后效应（PAE） 细菌和抗菌药物短暂接触，为药物浓度下降至MIC或消除后，细菌的生长仍然受到抑制的效应 血药峰浓度（Cmax） 血药峰浓度Cmax对于浓度依赖性药物如氨基糖甙类，氟喹诺酮，两性霉素B类其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，可以通过提高Cmax来提高临床疗效 药时曲线下面积（AUC） 在Cmax与MIC之间的面积称为AUC 对时间依赖性且PAE较长抗菌药物，PK/PD评价