江西省XX医院 电子病历系统建设需求.pptVIP

（一）标准化原则 1、目的性原则。2、等同性原则。3、本地化原则。4、创新性原则。5、一致性原则。 （二）数据标准 根据现阶段电子病历标准化目的和标准化原则，目前电子病历的数据标准包括三类：（1）电子病历信息模型，（2）电子病历数据组与数据元标准，（3）电子病历基础模版与数据集标准。 * * * * 江西省胸科医院 1、总体要求 a)符合国家卫生部《医院信息系统基本功能规范》修订说明中的各种要求。 b)符合内《病历书写规范》中的各项要求。 c)必须为商品化的成品软件，软件框架设计合理、各种功能齐全、软件系统稳定、通用、适应能力强，能够现场演示，在医院的实施周期短、成本低。 d)软件必须按商品化应用软件标准，能按卫生部电子病历基本内容架构与数据标准进行接轨，同时应具备系统建设方案，应用软件系统维护手册，应用软件系统使用说明书，应用软件系统培训教材等书面文档。 2、显示和打印 a)系统用户界面友好，风格一致，操作简便，具备快速输入方式，减少打字工作量。 b)支持多任务文档工作处理方式，即在一个界面内可同时处理多个病历文档，降低医生护士的操作频繁度和难度，提高临床工作效率。 c)支持所有医疗文档的“所见即所得”显示和规范打印。 d)支持医疗文档的断续打印，符合临床文档的实时要求和纸张文档的存放规范。 e)能够处理自定义表格，支持表格跨页，单元格合并拆分，支持对表格中的内容进行结构化处理，支持至少黑色、红色和蓝色三色打印，灵活适应医院的临床文档格式，支持临床文档多样化。 f)临床病历打印格式，包括纸张大小、字体、排版、下划线等，应该可由用户自定义和任意设计，以适应病历严格的格式要求，同时降低运行维护成本。 g)支持病历内容的结构化存储。 h)医学图片及医学手绘图支持矢量化存储，要求系统内预装若干标准的人体解剖、疾病图谱等标记图和附加表，让医生可快速完成外科手术方案等各种复杂图形说明的病历文件，病历文件美观标准。可以对医生基于标记图所作的病历描述与记录进行分析比较，并能对图形图片进行二次编辑和修改。 i)要求提供医学专用输入法，该输入法必须支持在录入的过程中对病历内容进行结构化处理和存储。 j) 系统能提供各科病历书写所需的专用医学符号，如口腔科的齿标、妇女经期记录符、微量元素符号、阳性等级符号等各种医学专用符号，使病历完全符合国家规范要求。 k) 支持文档内容的一致性检查和合理性检查（如：男性患者病历里不能出现女性相关的检查） 3、存贮和传输 a)能通过局域网、广域网等方式传输，能在区域数据中心、医院服务器、个人工作站上实现多级存贮，形成一个高效的、安全的、广泛互联的电子病历存贮传输网络。 b)临床文档结构可扩展，软件系统具有向前的兼容性，保证临床医疗信息保持至少15年的法定保存和再利用期限，不能够由于增加新功能，或数据库和开发工具升级而破坏或丢失数据。 c)所有临床文档、病历、检验检查报告单等，必须进行加密，保证数据存储和传输过程中的信息安全。 d)软件系统的后台数据库管理系统，必须支持SQL?Server2000，以降低软件系统实施成本。 4、数据要求 a)临床医疗信息结构化合理，具备准确挖掘各种临床信息的能力。临床信息系统，不仅仅为了临床日常工作中，文档的书写和打印，更重要的是能够支持精确到症状、体征、检验单、影像报告内容级别的病历质量控制、可回朔的自动疾病监控、临床科研和宣教等，以支持有效的数据挖掘，体现电子病历在医学统计、病案统计、病情跟踪、疾病监控、传染病直报等方面的优势；必须具备对临床信息的统计、查询和实时监控功能，必须支持对病历文档内容的结构化检索。 b)在经病历书写医生确认后，软件系统能够保留临床文档书写完成、医生确认时的原始外观，软件系统不得随意更改临床文档中的任何文字，不得自动拼接病历段落、病程录、以及各种记录的内容，造成临床医疗文档的不可确认。 c)电子病历须支持病历、医嘱、检验报告、检查报告数据等临床资料有机关联，以确保电子病历的完整性。 5、安全要求 a)必须保证系统中的数据安全，保证系统中的数据不被非法阅读、篡改，确保非法用户不能进入本系统，数据必须加密存储和传输。 b)电子病历支持加密和安全保护功能。符合国家法律、医院及病人对病历资料的安全性要求。 c)支持手工签名，对已存档的电子病历采用手工签名技术保证病历信息的完整性和有效性。 d)系统须按照相关医疗规章制度，根据身份、时效等对医疗文档进行权限控制。病历在存档前