临床实践技能案例分享-陆向红.pptVIP

案例分享 株洲市一医院药剂科 陆向红 患者 女 50岁，于2007年2月3日晚17：00骑摩托车时不慎发生车祸，致头部及全身多处受伤，诊断为：左颞骨骨折，左颞膜外血肿，左颞硬膜下血肿，头皮血肿、脑疝。 在外院行全麻下开颅血肿清除、去骨瓣减压术、气管切开术后于2007年2月5日转入我院神经外科治疗。 入院时神智昏迷，体查：P116次/分，R21次/分，Bp103/75mmHg，肝肾功能正常，胸片正常，T38.3℃，WBC 12.2×109/L，N 71.5%，气管内为黄脓痰。 提示：有感染存在。 抗菌药物使用目的：预防加治疗 抗菌药物使用情况 2.6- 2.21 美洛西林/舒巴坦2.5g Q12h 2.22 痰培养：70%铜绿假单胞菌感染，20%克雷伯菌属，10%草绿色链球菌 2.22-3.9 哌拉西林/他唑巴坦2.25g Q6h＋阿米卡星0.2g Q12h。 2月6日—3月9日患者情况 期间患者情况：体温一直在38℃左右波动，血常规检查WBC(白细胞)、N（粒细胞百分比）总在正常与不正常之间波动。 3.6-3.9 开始高烧，最高达39.9 ℃。 临床药师查房 3.6， 临床药师首次查房发现痰培养结果回报35%铜绿假单胞菌，30%MRSA，25%不动杆菌属，10%草绿色链球菌。 药师建议：危重患者宜重点突击治疗，可选用美罗培南2g Q8h＋万古霉素0.5g Q6h，观察2-3天，若无改变可考虑继发真菌感染的可能，同时继续做痰培养。 临床药师查房 3.9临床药师再次查房发现此建议医师并未采纳，期间细菌培养结果依然是铜绿假单胞菌和MRSA的混合感染。 同时，药师关注到2.26-3.9患者发生了进行性的白细胞下降（WBC6.45×109/L降至2.2×109/L） 药师分析：患者白细胞进行性下降可能是频繁使用安痛定导致的后果（前后共使用了13支），告知医师急请血液科专家会诊，血液科专家同意临床药师意见停安痛定改用赖氨匹林退热。 安痛定.2ml/支，为复方制剂，其组分为：每毫升含氨基比林50mg，安替比林20mg，巴比妥9mg。 氨基比林和安替比林同属于吡唑酮类解热镇痛药, 主要能抑制下视丘前列腺素的合成和释放，恢复体温调节中枢感受神经元的正常反应性而起退热作用；说明书中已明确，长期使用可引起粒细胞减少，再生障碍性贫血及肝肾损坏等严重中毒反应。本品仅对症治疗，在解除高热症状后应对因治疗，在应用本品无明显效果时应改用其他方法治疗，避免盲目大量应用本品。 赖氨匹林 本品为阿司匹林和赖氨酸复盐，能抑制环氧合酶，减少前列腺素的合成，具有解热、镇痛、抗炎作用 。用后，无上述不良反应出现。 因此，关注药物不良反应，可防止或降低药物不良反应，减少对患者的损害。 经此事件后，医师开始部分接受临床药师建议 3.9-3.18 万古霉素0.5 Q6h＋左氧氟沙星0.2 Q12h 3.19 痰培养：90%铜绿假单胞菌,10%MRSA。 结合药敏结果，医师欲选用头孢吡肟1g Q12h＋阿米卡星0.2g Q12h， 此时医师不放心，主动请临床药师会诊。 临床药师会诊意见 药师建议：头孢吡肟2g Q8h＋阿米卡星0.4g Qd，医师接受建议。 同时药师建议左氧沙星不宜用于颅脑损伤患者，医师亦欣然接受建议。 头孢菌素为β-内酰胺类抗菌药物，而β-内酰胺类药物半衰期较短，其浓度维持在病原菌的最低抑菌浓度（MIC）以上的时间对于病原菌的清除甚为关键，血清和组织中的药物浓度低于MIC时细菌则很快生长。 抗菌药物MIC与药物中毒浓度之间的浓度区域；应用抗菌药物要使其血药浓度达到最大治疗浓度，最好是4~5倍于某种制剂的最小抑菌浓度，而病人中毒的危险及细菌耐药性的产生为最小。 此次抗菌药物调整后患者血象逐步正常，体温降至37.5℃左右。 4.1临床药师查房 3.30 痰培养：80%铜绿假单胞菌,20%奈瑟菌属 4.1痰培养：75%铜绿假单胞菌,5%MRSA，20%草绿色链球菌 药师分析：MRSA有抬头之势，而血常规检查异常（WBC 19.62×109/L，N 79.2% ） 药师建议：万古霉素0.5g Q6h＋哌拉西林/他唑巴坦4.5g Q8h。 医师接受建议 4.6临床药师查房 4.6 患者已无发热3天，血象和胸片均正常 药师建议：继续用2天防止复发。 医师接受建议。 4.8 患者各项指标均正常 药师建议：降阶梯治疗，改用哌拉西林/他唑巴坦3