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革兰阳性球菌的耐药问题及对策 倪语星 瑞金医院 临床微生物科 一、国内外耐药监测状况和流行病学数据 肺炎链球菌对青霉素的耐药情况（亚洲） 肺炎链球菌对青霉素的耐药情况（亚洲） 肺炎链球菌对大环内酯类的耐药情况（亚洲） ERY MIC90＞128μg/mL Spn Vietnam 92% Taiwan 86% Korea 81% Hongkong 77% China 72% 肺炎链球菌对大环内酯类的耐药情况（欧洲） Mean 17.2% Germany 7.8% Spain 35.2% 中国四城市5医院CAP耐药监测-E test  (2000,4-2000, 8 ) 常用抗生素对肺链的敏感性（2001年） 上海瑞金医院结果 79株肺炎链球菌有35株对青霉素不敏感 (MIC≥0.12μg/ml),占44.3%, 其中高水平耐药(MIC≥2μg/ml, PRSP)的菌株占17.7%(14/79)； 低水平度耐药(MIC 0.12~1μg/ml, PISP)的菌株占26.6%(21/79) 青霉素耐药的发生率高于北京地区的14%，与我国台湾南部、泰国等相近，但低于韩国、日本、我国香港地区等。 79株肺炎链球菌对9种抗生素敏感性及MIC50、MIC90值(μg/ml) Vancomycin resistance in enterococci 二、相关耐药机制的调查和研究 (一) 肺炎链球菌 对青霉素的MIC≥1.0μg/ml的肺炎链球菌称为耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）。 MIC值在0.12~1.0μg/ml之间的菌株为相对耐药（低耐）菌株（PISP）。 PRSP/ PISP流行情况 1967年发现首例耐青霉素肺炎链球菌， 1977年南非发生多重耐药肺炎球菌的爆发流行。 在过去的20年中，许多国家都发现这类菌株所引起的感染。 中国12%~14%。 上海18.9%（成人）~30.9%（儿童） 瑞金医院2003必威体育精装版结果：R+I 44.3 % PRSP的耐药机制 肺炎链球菌对青霉素的耐药性，以及对其他β-内酰胺类抗生素的耐药性发生的原因可能是PBP的改变所致。 有时耐青霉素的肺炎链球菌的菌株同时对其他抗生素如氯霉素、四环素和磺胺增效剂/磺胺异噁唑（TMP/SMZ）耐药。 Penicillins-R 5~80% Alteration of PBPs(6) low affinity Among cephs Good activity: CTX, CTR, FEP The most active oral β-lactam Among cephs: Cefditoren, CPD Macrolides-R 1. ermB gene methylate 23S rRNA enzyme modification of target MLS phenotype macrolides Cross-resistance to lincosamides streptogramin B 2. Active efflux pump mef gene M phenotype 美国肺炎链球菌对大环内酯类耐药情况调查 1995~1999, 15481 SP invasive isolates Macro-R: 10.6% 20.4% M pheno: 7.4% 16.5%↑ MLS pheno: 3~4%(stable) 青霉素耐药和大环内酯类耐药的关系（美国） 4148 SP isolates 13% PEN-R 21~22% Macrolides-R PEN S I R Macro-R 5% 37% 66% 青霉素耐药和大环内酯类耐药的关系（台湾） β-lactam NS-SP ERY-R 96.7% FQ-R Top Ⅱ，Ⅳ（parC and parE） DNA gyrase（gyrA and gyrB） mutation（%） LEVO MIC parC parE 1μg/mL 6.1 1.2 2 μg/mL 71 no 16 μg/mL ： gyrA， parC， parE 突变和喹诺酮耐药的关系 parC：CIP，NORF，LEVO，TROV gyrA：SPAR，