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内科急症诊断思路和急救处理 上海交通大学附属医院 急诊科 周敏杰 主 题 呼吸困难 昏迷 晕厥 诊断思路 病史 体格检查 辅助检查 呼吸困难 定 义 呼吸困难（dyspnea）是指人主观感到空气不足，呼吸费力；客观上常有呼吸频率、深度和节律的变化。 因呼吸困难而被迫采取坐位称为端坐呼吸。同时伴有声音者，称为哮喘或喘息，根据病因不同分为心源性哮喘和支源性哮喘。 呼吸困难的病因 心血管疾病：各种原因引起的左心功能不全和全心衰 。 肺部疾病：支气管哮喘、喘支、支扩、肺脓肿、肺结核、肺纤维化、肺癌、气胸、胸腔积液等。 中枢性：脑出血、脑膜炎、肺性脑病、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。 精神性：癔症。 病史 病程、发病缓急、诱因、以往有无类似发作，与季节、体力活动、饮食有无关系，减轻和加重因素。 是否有心悸、中上腹胀、夜间阵发性呼吸困难、少尿、纳差。 是否有发热、咳嗽、胸痛。 询问既往史：有无心、肺、肝、肾、糖尿病史。有无外伤、毒物中毒和被动物抓伤、咬伤史。有无精神创伤史。 体格检查 生命体征 （体温、呼吸、心率、血压）。 体位，是否能平卧 。 皮肤黏膜是否发绀，有无杵状指。 呼吸困难类型、呼吸频率、节律、深度，有无三凹征。 呼出的气体有无特殊气味。 肺部叩、触、听诊有无异常，哮鸣音在吸气相还是呼气相或双相性。 心脏检查，是否有心衰体征。 神经系统检查（神智，病理征）。 辅助检查 血常规、尿常规、粪常规、粪隐血。 肝、肾功能、电解质、血糖、动脉血气分析。 心电图、X胸片。 必要时做心动超声图、胸部CT、气管镜。 鉴别诊断 一、 心血管疾病 各种原因引起的左心功能不全和全心衰，包括心包积液、肺心病。 有呼吸困难、不能平卧、双肺吸气性哮鸣音和细湿啰音，可伴身体下垂部位水肿。X胸片见心影增大和肺郁血表现。 急性心肌梗塞可仅有呼吸困难之表现。 二、肺部疾病 包括支气管哮喘、喘支、支扩、肺脓肿、肺结核、肺纤维化、肺癌、气胸、胸腔积液等。 重度支气管哮喘也不能平卧，哮鸣音以呼气性为主，动脉血气分析为二氧化碳储留，低氧血症，呼吸性酸中毒。 三、中枢性 脑出血、脑膜炎、肺性脑病、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。 多伴随意识障碍。 四、精神性 癔症。 处理原则 一、病因治疗：比如积极控制感染，必要时手术治疗。 二、各种原因引起的呼吸困难，处理方法各不相同： 心衰者用强心、利尿、扩血管治疗； 肺源性者以平喘为主，不宜用强心和利尿治疗；而中枢性者用上述治疗均无效。 癔症者用心理暗示治疗有效。 病例一 男性，93岁。胸闷、气急2天。于2007-2-20入院。有咳嗽、少尿、不能平卧、双下肢浮肿。 有高血压、冠心病、肾动脉硬化史。 血常规：白细胞 8.0?109/L, N 75.0%, 红细胞 3.03?1012/L, 红细胞比积 30.5%, 血红蛋白 99G/L, 血小板 196?109/L。 病例二 女性，72岁。发热、伴胸闷、气急2天。于2007-2-20入院。一天前发热，最高体温39°C, 伴咳嗽、白粘痰。无咯血、胸痛。无端坐呼吸。无少尿和下肢浮肿。无恶心、呕吐。 有淋巴瘤骨转移史4年。 昏 迷 定 义 昏迷（coma）是各种病因引起的觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极其严重的意识障碍，强烈的疼痛刺激也不能使其觉醒。 按程度分为 轻度昏迷（浅昏迷）：压眶反应存在，生理反射存在，呼吸、血压、脉搏无明显改变。 中度昏迷（深昏迷）：对强烈刺激可有防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、血压、脉搏已有变化。 重度昏迷（深昏迷） ：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，各种反射全部消失，呼吸不规则，血压下降。 昏迷病因 颅内疾病：局限性（脑出血、梗死、脑炎、外伤、占位性病变）、弥漫性（脑膜炎、蛛网膜下腔出血）。 全身性疾病：称“代谢性脑病”。包括严重心、肺、肝、肾疾病，內分泌系统疾病，血液病，各种原因引起的休克，电解质紊乱、酸碱平衡失调，毒物中毒，感染，肿瘤，中暑和体温过低等。 诊断思路 是不是昏迷？ 昏迷的程度如何？ 引起昏迷的原因是什么？ 病史 发生昏迷的时间、诱因、起病缓急、方式及其演变过程 伴随症状：剧烈头痛，高热、抽搐，精神症状，眩晕等。 发病前有无服用药物、毒物和外伤史。 以往有无类似发作史，是否与本次相同。 既往史，有无癫痫、精神疾病、长期头痛、视力障碍、肢体运动障碍、高血压和严重的心、肺、肝、肾疾病和内分泌代谢疾病。 体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压。 皮肤、黏膜。 心、肺、腹部体检。 神经系统检查 　瞳孔、眼球运动（眼脑反射）、眼底检查、脑膜刺激征（颈强直、Kernig征、