脓毒血症--课件.pptVIP

脓毒血症 脓毒血症 与脓毒血症相关的几个概念 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 与脓毒血症相关的几个概念 全身炎症反应综合征（SIRS） 　　　是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项： 　　　1、体温大于38℃或小于36℃； 　　　2、心率大于90次/分钟； 　　　3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg； 　　　4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%。 与脓毒血症相关的几个概念 脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。 严重感染（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Sepsis。 感染性休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。 与脓毒血症相关的几个概念 多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。 脓毒血症 与脓毒血症相关的几个概念 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 A. 液体复苏 B. 病原学诊断 C. 抗生素治疗 D. 控制感染源 E. 血管活性药物 F. 激素 G.重组人类活化蛋白C 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 B. 病原学诊断 应用抗生素前进行恰当的培养 怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量) 一个从外周经皮穿刺 一个从导管内 除非置管 48h 其他部位体液培养 尿、脑脊液、伤口、痰…… 迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体. 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 C. 抗生素治疗 诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗。(留培养后应用) 经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌（广谱），注意药效学与药代学。 经验性治疗向目标性治疗转换。 不断追踪病原学变化。 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 D. 控制感染源 应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、超声、外科、内镜等）。 明确感染灶后尽可能去引流、清创、移除感染灶。 血管内装置是可能的感染源，在建立其他血管通路后应迅速移除。 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 F. 激素 推荐用于极危重状态、ARDS、重度休克 已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者 静脉应用 氢化可的松 200–300 mg/d，分3－4次或持续静脉泵入 7 days 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 G.重组人类活化蛋白C 推荐用于有高度死亡危险的患者 APCHEII ≥ 25 Sepsis导致的 MOF septic shock Sepsis导致的 ARDS 具有内在抗凝和抗炎特性 禁忌：严重的出血风险 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 H. 血制品应用 RBC 仅Hb7.0g/dL才输，达到目标为Hb7.0–9.0g/dL 明确的冠心病、急性出血、乳酸酸中毒时指征放宽。 CVP达标后中心静脉血氧饱和度仍低于70%，输RBC将HCT提高至30%以上。 严重感染引起的贫血不推荐引用EPO，但适用于肾功能衰竭者。 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 H. 血制品应用 FFP 没有出血倾向或有创操作时，不必要使用FFP纠正单纯的实验室凝血指标异常。 PLT 小于5×109/L 5-30×109/L 50×109/L 不推荐使用抗凝治疗（抗凝血酶Ⅲ） 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 机械通气 增加氧输送，减少氧耗。 ARDS保护性肺通气策略与肺复张。 小潮气量、低平台压、最佳PEEP、允许性高碳酸血症、俯卧位通气 呼吸机相关性肺炎（体位）。 脱机 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 J. 镇静、镇痛、肌松 危重病人的镇静镇痛非常必要，尤其是机械通气病人； 先镇痛后镇静、疼痛评分、镇静目标、镇静评分、每日唤醒 能够不使用肌松尽量不用，非用不可时注意监测肌松深度以及尽量减少使用时间。 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 K. 血糖控制 始终维持血糖水平 150 mg/dL (8.3 mmol/L) 胰岛素和葡萄糖持续输入 血糖监测频率 开始时 (每30 – 60 mins) 血糖稳定后4小时一次调整 严重全身性感染和感染性休克治疗指南 L. 血液净化 CVVH 和间断血透对急性肾衰的危重病人在肾脏替代方面效果相若 间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受 CVVH在稳定内