危重病患者的深部真菌感染-杜斌.pptVIP

危重病患者的深部真菌感染who is at risk ? 北京协和医院 杜 斌 病例: 基本情况 LQS, 男性, 20岁 入院日期: 2006年4月3日 职 业: 汽修厂工人 工作地点: 河北省廊坊市 主 诉: 发热2周, 喘憋10天 病例: 现病史 3月19日 无明显诱因发热(38.3?C) 伴畏寒, 无寒战 偶有干咳, 咯少量白痰, 痰中带血丝 轻度气短, 自觉乏力明显, 但不影响日常生活 抗感染治疗无改善(用药不详) 3月24日 出现憋气, 轻度劳力性活动不能坚持 3月26日 CT显示双下肺片状阴影, 有“小脓肿”形成 继续抗感染治疗效果不佳, 且出现胸痛 CT: 2006/3/26 急诊就诊 4月3日4时北京协和医院急诊就诊 BT 36.2?C, P 143 bpm, BP 87/70 mmHg, RR 40 bpm SpO2 92% @ 8 lpm 双肺呼吸音粗, 双下肺散在湿罗音, 左下肺散在哮鸣音, 右下肺可及胸膜摩擦音 实验室检查 血常规 WCC 60.48 x 109/L, N 94.6%, Hb 179 g/L, plt 194 x 109/L 血生化 K 4.2 mmol/L, Na 132 mmol/L, Cl 95 mmol/L, Cr 0.79 mg/dl, BUN 24.2 mg/dl, ALT 134 U/L, TBil 0.62 mg/dl, DBil 0.20 mg/dl, CK 744 U/L, CK-MB 11.9 ng/ml 凝血检查 PT 13.5, PT% 76.1%, INR 1.14, APTT 19.8, APTT-R 0.73 血HIV-Ab (-), HBsAg (-), 抗梅毒血清抗体(-) ABG (@8 lpm): 7.34 / 46 / 107 / -1 CXR: 2006/4/3 CT: 2006/4/3 临床诊断与治疗 诊断 重症社区获得性肺炎(CAP) MRSA ? 治疗 面罩吸氧 抗生素 头孢他啶 + 万古霉素 诊断措施 纤维支气管镜检查!!! 镜下所见: 主气道及左右支气管白斑 样本送检: 细菌培养 + 涂片 真菌培养 + 涂片 六胺银染色 气道分泌物涂片 气道分泌物真菌培养 气道分泌物真菌培养 鉴定结果 烟曲霉菌(Aspergillus fumigatus) 血清抗原 半乳甘露聚糖(+) 入ICU 血常规 WCC 53.77 x 109/L, N% 94.3%, Hb 179 g/L, plt 236 x 109/L ABG: (1618 hr) pH 7.220, PaCO2 61.4, PaO2 88.1, BE -5.0 (1827 hr) pH 7.150, PaCO2 70.6, PaO2 119, BE -7.8 HR 160 bpm, SpO2 90% CXR: 2006/4/3 病例: 预后 呼吸功能衰竭 低氧血症: FiO2 0.8 – 1.0 CO2潴留: PaCO2 68 ?108 ? 111 循环功能衰竭 血压下降: 输液及升压药物 0420 hr 临床死亡 危重病患者的深部真菌感染 Too few Too many 危重病患者的深部真菌感染 ICU感染常见致病菌(1986年1月–1997年4月) 感染性疾病致死人数排序: 美国 念珠菌血症: 罹患率及病死率 肝脏移植患者的抗真菌药物预防 深部真菌感染的高危患者 实体器官移植患者 血液系统肿瘤患者 中性粒细胞缺乏患者 HIV / AIDS 自身免疫性疾病(应用激素与免疫抑制剂) 高危外科患者 其他ICU患者 危重病患者深部真菌感染的危险因素 ICU住院日 广谱抗生素 血液透析 中心静脉插管 疾病严重程度 完全胃肠外营养 胃肠道穿孔或手术 胰腺炎 激素或其他免疫抑制剂 机械通气 多次输血 念珠菌属定植 糖尿病 危重病患者的真菌定植与感染 159名肿瘤及危重病患者 14名(9%)罹患深部真菌感染 深部真菌感染的危险因素 同日? 2个监测部位真菌定植 OR 8.2 (1.1 – 358.0), p = 0.03 阴性预期值0.98, 敏感性0.92, 似然比1.6 危重病患者深部真菌感染的危险因素 危重病患者的真菌定植 – 泌尿系 泌尿系念珠菌定植 44% (68/153) 危险因素 抗生素治疗 100% 留置导尿管 93% 3次有创操作 81% 常见定植菌 白色念珠菌 69% (47) 光滑念珠菌 7% (5) 菌血症后的念珠菌定植与感染 菌血症后的念珠菌定植与感染 危重病患者预防性应用抗真菌药物 外科危重病患者的预防性抗真菌药物 试验设计: 随机, 前瞻, 双盲, 安慰剂对照 研究背景: 瑞士两家大学附属医院 研究