-急诊心律失常的处理.ppt

急诊心律失常的处理;急诊心律失常的应对要求;遇到急诊心律失常应回答以下问题;诱发因素，重点确定是否存在以下诱因？ --- 电解质紊乱？低血钾？ --- 血气和酸碱平衡紊乱？ --- 医源性因素？ (致心律失常的药物，致QT延长的因素等）;病史采集和体检 要点 情况紧急时，没有充足时间询问病史和体检，边抢救边询问 病史采集和体检，要突出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检的重点是判定有无血流动力学障碍：血压、 意识、胸痛、心衰;急诊心律失常的处理方案;基础疾病和诱因与心律失常处理的关系 凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、心衰、酸碱和电解质紊乱等 要根据心律失常的危急程度和基础疾病的严重程度，决定处理的顺序;急性处理的二个重要原则有无血流动力学障碍;无或轻微血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断 处理余地较大，可选措施较多，如药物、 食管调搏、电复律;急性处理的二个重要原则权衡风险与获益;国内外指南;房颤的急诊处理;2010 ESC指南房颤的急诊处理策略;急诊房颤的血栓栓塞预防;血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用;除非发作时间48小时、CHARD2评分1分者， 都应至少抗凝4周（口服华法林），并评价是否需要长期抗凝 最好在房颤治疗开始时查INR 若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）;房颤的卒中风险评估;2010 ESC指南房颤的急诊处理策略;ESC2010房颤指南急性控制心室率的药物方案;急性控制心室率的药物方法;不合并心衰、低血压或预激： β阻滞剂： — 美托洛尔 5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意 心率、血压变化） — 艾司洛尔 0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注， 疗效不好可以50－100ug/kg/min的间距递增维持量， 最大300ug/kg/min;合并心衰： 静脉胺碘酮： — 静脉负荷，5～7mg/kg静注 30-60min（不要快！） — 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制可直接停药;合并心衰： 洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰） — 未口服洋地黄者，0.4mg 缓慢静脉推注 — 无效，可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg — 若已口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情 是否再追加 — 同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒; ;药物转复;胺碘酮：用于有器质性心脏病但血流动力学相对 稳定的患者 室率控制和转复的使用方法相同，但转复需要的时间长，剂量大： — 静脉负荷，5-7mg/kg，静注30-60min（不要快！） — 然后以1mg/min静滴，直至室率控制（转复需要 1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服;房颤的治疗,需要兼顾 室率控制和节律控制 － 积极复律：将会缩短患者住院时间 － 控制急性室率：可以缓解症状,保护心功能 建议心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90次/min;预激伴房颤/房扑;窦性心动过速，可以150次/分 很快的窦速，心电图P波可以看不清楚，与室上速易混淆 特点：开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后P波可明确 显现;临床意义 常见 生理性 活动、吸烟、饮酒、情绪激动 病理性 发热、贫血、休克、心衰、用药 治疗 一般不需治疗 针对病因, 去除诱因，必要时β阻滞剂;常见类型 -- 房室结折返性心动过速 -- 房室折返性心动过速 控制急性发作 ⑴ 刺激迷走神经 ⑵ 药物 首选药物─腺苷和维拉帕米 ⑶ 直流电复律 ⑷ 食管心房调搏;急性室性心律失常的处理;急性室性心律失常的处理;室早与短阵室速;急性室性心律失常的处理;宽QRS心动过速的诊断与处理;若病史或其他检查方法，能够明确为室上性心动过速，按室上速处理 若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理;有症状的持续性单形室性心动过速，可首先考虑同步电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）;可首先用抗心律失常药——胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量 + 静脉滴注维持 静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入 需要时，10-15分钟后，可重复150mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；