-高血压及糖尿病患者的发现、登记与管理.ppt

高血压及糖尿病患者的发现、登记与管理;主要内容;; 患者的发现和登记是社区高血压、糖尿病预防和控制过程中的第一步 ;早诊断、早治疗和及早纳入管理 尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血压和血糖水平 最大限度地减少或延缓高血压和糖尿病并发症的发生;;血压测量及其注意事项;推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS、AAMI上臂式全自动或半自动电子血压计 政策上限参考值135/85mmHg,自测血压值低于诊所血压值 可获取日常生活状态下的血压信息 自测血压有利于提供治疗依从性和效果 可帮助排除白大衣高血压和隐蔽性高血压;通常右侧比左侧高5mmHg，测血压一般测右侧，首次测血压左、右侧均要测 上臂与心脏处在同一水平位置 袖带的下缘应在肘弯上2.5cm 两次测量间间隔1～2分钟;1.2 高血压糖尿病诊断标准;1.2 高血压糖尿病诊断标准;WHO血糖指标图示;解释如下： 1、如用全血测定，采血后立即测定，或立即离心及 （或）置于0～4°保存。但后两者不能防止血细胞利用血糖。因此，最好立即分离出血浆。 2、必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日上表三个标准之一复测核实。如复测未达到糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。 ;3、急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖升高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激消除后复查。 4、儿童的糖尿病诊断标准与成人一致。 5、妊娠妇女的糖尿病诊断标准长期以来未统一，建议亦采用75gOGTT。 6、流行病学调查时可采用空腹及（或）OGTT后2小时血糖标准。最好进行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查。 ;1.2 流程图;1.4 发现渠道;社区动员;建立健康档案;重点人群筛查;机会性筛查（被动）;健康体检;;确定高血压和糖尿病的高危人群 ;1.5 高血压及糖尿病危险因素筛查及评估;长期精神紧张;吸烟;营养和膳食;超重和肥胖;体力活动不足;饮酒;;1.6 高血压及糖尿病的高危人群;糖尿病的高危人群;对诊断为高血压或糖???病的患者进行登记. 通过健康档案筛查的高血压糖尿病患者，基本信息参见健康档案信息 通过其他途径筛查的高血压糖尿病患者进行基本信息登记;登记内容;登记内容;1.8 高血压及糖尿病患者发现与登记经验;低保户人群政府免费体检 常来门诊看病的高血压、糖尿病患者 与常规工作、项目相结合 整合资源：人力、信息、社区资源 先易后难，先重点人群后一般人群，逐步推进 体检结果半年内均可以使用;高血压患者管理;2.1 高血压患者临床评估流程;临床评估资料的采集;排除继发性高血压;原发性高血压血压水平的定义和分级;明确有无其他心血管病危险因素;明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病;高血压危险分层;简化危险分层;高血压危险水平分层处理原则;2.2 高血压随访——随访频次;网格化管理 对随访的医生进行分片随访分工，职责明确 就近原则 地点就近：同一地点患者通过提前预约，集中一天下社区随访 时间就近：对同一地点的患者，随访时间相隔一周之内的，可以通过提前预约到一天随访;门诊随访 对于经常来门诊就诊的人员，可通过门诊医生进行随访 社区健教活动集中随访 通过社区健康教育促进活动，对患者进行集中随访 现代信息技术随访（电话、E－mail、QQ） 对于管理对象比较年轻，较少来医院看病或者社区难以随访的人群，建议通过电话追踪、E－mail或者QQ等方式进行随访。;1、高血压症状 头痛头晕 恶心呕吐　 眼花耳鸣 呼吸困难 心悸胸闷 鼻衄出血不止 四肢发麻 下肢水肿 ;2、体征 血压、体重、心率 3、生活方式 日吸烟量 日饮酒量 运动情况：每周次数，每次时长 摄盐情况（克/天） 心理调整 遵医行为;4、辅助检查 上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结果，并在随访时提供给社区医生。 5、服药依从性：1规律 2间断 3不服药 6、随访血压控制情况： 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 7、本次用药 8、是否需要转诊。转出的患者2周后要主动随访