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神经外科的抗生素应用问题 倪语星 原发性细菌性脑膜感染的病原菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 脑膜炎奈瑟菌 ?-溶血链球菌 金葡菌 引起手术部位感染前6位的细菌 金黄色葡萄球菌 肠杆菌科细菌（大肠、肺炎克雷伯菌等） 肠球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 铜绿假单孢菌 厌氧菌 一、中枢神经系统感染常见病原菌的耐药问题 1、对青霉素耐药的肺炎链球菌 对青霉素的MIC≥1.0μg/ml的肺炎链球菌称为耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）。 MIC值在0.12~1.0μg/ml之间的菌株为相对耐药（低耐）菌株（PISP）。 PRSP/ PISP流行情况 1967年发现首例耐青霉素肺炎链球菌， 1977年南非发生多重耐药肺炎球菌的爆发流行。 在过去的20年中，许多国家都发现这类菌株所引起的感染。 中国12%~14%（北方）。 上海18.9%（成人）~30.9%（儿童） 瑞金44.3 %（必威体育精装版） SENTRY Program （US and Canada，1997）Michael et al AAC 1998；42：1762 Penicillin resistance Spn in Asia Penicillin resistance Spn in Asia 不同的药物对Spn的有效性Joseph et al Chest 2000;117:530 上海瑞金医院结果 79株肺炎链球菌有35株对青霉素不敏感 (MIC≥0.12μg/ml),占44.3%, 其中高水平耐药(MIC≥2μg/ml, PRSP)的菌株占17.7%(14/79)； 低水平度耐药(MIC 0.12~1μg/ml, PISP)的菌株占26.6%(21/79) 青霉素耐药的发生率高于北京地区的14%，与我国台湾南部、泰国等相近，但低于韩国、日本、我国香港地区等。 治疗 青霉素敏感株（MIC：0.03~0.06） 对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、 第二、三代头孢菌素和伊米配能均敏感 肺炎、中耳炎：大剂量阿莫西林口服 高耐株：头孢曲松针剂 脑膜炎： 第三代头孢菌素 高耐株：加万古霉素或利福平 治疗 至于是否能用青霉素治疗由低耐的肺炎链球菌引起的感染尚存在争议。 青霉素不应用于治疗由低耐菌株引起的链球菌性脑膜炎。在除中枢神经以外的部位感染中，使用高剂量的青霉素或许有效。高剂量的青霉素疗法能有效治疗由MICs值＞0.1μg/ml和≤2μg/ml的菌株引起的肺炎球菌性肺炎。 在治疗由耐青霉素或低耐青霉素肺炎球菌引起的感染时，应根据MIC试验结果慎重选择氯霉素、万古霉素、头孢噻肟或头孢曲松等替代药物。 Summary 1 亚洲地区肺炎球菌分离株的耐药性显著上升。 在侵袭性感染中青霉素耐药株的比率很高，越南（71.4%），韩国（54.8%），香港（43.8%）。 青霉素耐药的水平在许多亚洲国家均有上升。 Summary 2 在许多亚洲国家，大环内酯类耐药性的上升比青霉素耐药性的上升更明显。 在许多亚洲国家，由erm-gene介导对大环内酯类的高水平耐药，使红霉素的MIC90≥128mg/L 在多数亚洲国家，2000-2001氟喹诺酮耐药性的增加并不明显，但香港侵袭性肺炎球菌分离株对levof的耐药率为8% 2、嗜血杆菌 Alexander project 1996-1997 S % of HinDavid et al JAC 2000;45:191 3、革兰阳性球菌 6种喹诺酮药物对葡萄球菌的耐药率（%） 四种三代头孢菌素对葡萄球菌的耐药性 庆大霉素对葡萄球菌的耐药率（%） 红霉素对葡萄球菌的耐药率（%） 4、革兰阴性杆菌 头孢曲松对肠道阴性杆菌的敏感率%全国13家医院监测资料 头孢曲松对易产诱导酶细菌的敏感性%全国13家医院监测资料 二、抗生素选用时应考虑 选择的抗生素应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性变迁 价格低, 毒性小 药代动力学特性 一线抗生素（如青霉素）耐药或过敏的替代方案 手术后最初的2-4周所引起感染的致病菌通常来自病人皮肤的正常菌群,往往是由手术部位或／和植入装置被污染所致。 已发表的数据显示，脑脊液分流术感染率平均为5－15％，所以术前抗菌药物的预防性使用在此类手术过程中扮演了重要角色。 导管是细菌定植的理想物质，尤其是产生粘液的凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌（65％的分流感染由这两种细菌