真菌诊断进展-北京协和医院 王辉.pptVIP

 真菌诊断进展 北京协和医院细菌室 王 辉 徐英春 陈民钧 曲霉菌半乳甘露聚糖（GM） 曲霉菌细胞壁上一种多聚糖抗原 可以从血清、脑脊、胸水、BALF检测到 方法： ELISA（BioRad）：敏感性高 1ng/ml Latex agglutination： 15ng/ml 判定标准的进化 半乳甘露聚糖(GM)检测存在的问题 合适的判定折点：1.0, 0.7,0.5? 在儿童的应用价值？ 食物中的GM可以被吸收，假阳性？ 哌拉西林/他唑巴坦治疗，假阳性？ 非血液病患者应用不多 抗真菌治疗对结果的影响？ ?－D－葡聚糖的价值 酵母菌、丝状真菌细胞壁成分 不仅检测曲霉菌，还可以检测念珠菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢属 不能检测：隐球菌和接合菌 美国FDA已批准，欧洲部分国家已注册 敏感性、特异性：90％左右 ?－D－葡聚糖的价值 美国大多数研究限于念珠菌菌血症 其他真菌感染（侵袭性曲霉菌病）的研究资料少 假阳性：血液透析；接受血制品治疗（免疫球蛋白） 抗生素对结果的影响？？ 半乳甘露聚糖(GM)与?－D－葡聚糖的比较 两种试验敏感性、特异性相当 都可以在早期诊断侵袭性曲霉病，但是?－D－葡聚糖可能出现更早 两者结合，可以互补 弥补GM假阴性可能 同样在粒细胞缺乏患者用的多，其他患者有待研究 PCR方法 氟康唑－念珠菌的药敏 折点适合粘膜感染、侵袭性念珠菌感染 重申：SDD只要采用高剂量，疗效接近S SDD的成功率高于R菌株 真菌感染的诊断 直接涂片 真菌培养 组织病理＋真菌培养是“金标准” 真菌直接涂片的诊断价值 诊断阳性率高 BALF培养阳性率40％，涂片64％，涂片＋培养67％(Ann Intern Med 1997, 29: 535; Respir Med 1992, 86:243) 快速:2-4hr可以报告结果 有助于鉴别感染类型 有隔菌丝：曲霉菌属 唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑）有效 无隔菌丝：毛霉目（根毛霉属、根霉属、毛霉属、犁头霉属、小克银汉霉属） 两性霉素B敏感 真菌直接涂片的诊断价值 肺毛霉菌病： 真菌培养的阳性率不高 怕“冷” 组织匀浆可能会破坏毛霉菌，“假阴性” 有时，直接涂片是唯一诊断手段 诊断肺毛霉菌病的治疗价值 首选肺叶切除 次选两性霉素B（唑类抗真菌药无效） 卡氏肺孢子菌：无法体外培养 气道分泌物中分离出念珠菌的意义 人类口腔正常定植菌，正常人20％－55％痰中可以分离出念珠菌属 念珠菌肺炎少见 发病率大约0.23－4.5％ 25例ICU患者的尸体解剖研究： 10例（40％）念珠菌培养阳性， 只有2例（8％）是真正的念珠菌肺炎 定量培养对念珠菌肺炎的诊断价值 28例非粒细胞缺乏患者 纤支镜保护性毛刷（PSB） 以?103cfu/ml作为阳性判定标准 24例（85.7％）PSB念珠菌?103cfu/ml 没有一例是真正的念珠菌肺炎 限制气道分泌物酵母菌报告的影响 美国Ilinois大学微生物室 2001年11月前，把呼吸道标本分离出的所有“酵母菌”都报告给临床医生 2001年11月后仅报告隐球菌和丝状真菌 病人的住院时间、花费、不必要的抗真菌治疗有显著下降（p0.05） 病人的住院病死率不但没有增加，反而有所下降（从18.7%降到14.3%，p=0.37） 气道分泌物中分离出曲霉菌的意义 免疫功能正常：定植 76例曲霉菌培养阳性非粒细胞缺乏患者 48例定植，19例曲霉菌球，慢性坏死性肺曲霉菌病7例，2例曲霉菌支气管炎，无一例急性侵袭性曲霉菌肺炎 粒细胞缺乏/白血病：阳性预测值80－90％ 中低危患者：广谱抗生素治疗、营养不良、肾移植、HIV感染者、实体器官移植、长期糖皮质激素治疗：阳性预测值10－30％ 结合胸部影象学、血清抗原检测，以及气道分泌物直接镜检 The lancet, 2003, 3: 230-240 El-Ebiary M. Am J Respir Crit Care Med 1997, 156: 583-590 Rello J . Chest 1998, 114: 146-149 Barenfanger J . J Clin Microbiology 2003, 41(12)：5645-5649 Perfect JR . Clin Infect Dis 2001, 33: 1824-1833 * 拟青霉 甘露蛋白 过氧化物酶 欧、美标准有争议 阳性预值 自体移植 骨髓增生异常 血友病 胸部 早期多形式治疗 早期胸部CT 逐渐升高 核酸PCR鉴定：处于研究阶段，自制 靶位点：大多数研究采用18s RNA基因 更深入的研究，以及与抗原法的比对 The lancet, 2003, 3: 230-240