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镇 痛 药analgesics 目的要求： 了解镇痛药概念、意义与分类。 掌握吗啡、哌替啶的作用、作用机制、不良反应及应用。 熟悉其他镇痛药主要特点；纳洛酮和纳曲酮；癌痛的镇痛治疗。 一．概述： 疼痛→生理反应→功能紊乱→休克等。 快痛、慢痛。 部位：躯体、内脏、神经痛。 传导痛觉的快递质：谷氨酸。 传导痛觉的慢递质：P物质（SP） 镇痛药作用于中枢，提高痛阈；减弱、减轻对疼痛的感受和反应；作用强大；不影响其他感觉和意识；易成瘾；确诊前慎用。 常用药分类： 1．阿片受体激动药 2．阿片受体部分激动药 3．其他镇痛药 二．阿片受体激动药： 阿片（opium）生物碱；吗啡可代表阿片。 吗 啡 morphine 【构效关系】 N–甲基哌啶环、环I的酚羟基（3位）和环Ⅲ的醇羟基（6位）对镇痛作用甚为重要；结构变化可使作用产生显著差异。 【体内过程】 1．口服易吸收，受首过消除影响。 2．分布广，少量药进入中枢就可产生足够效应；可通过胎盘。 3．主要经肝代谢失效。 4．少量药可经乳汁排出。 【作用机制】 ①作用部位→第三脑室和导水管周围灰质(最有效部位)； ②体内存在阿片受体； ③内源性阿片样物质→内啡肽。 内啡肽：神经递质或神经调质。 感觉神经元末梢有阿片受体，含脑啡肽的神经元释放脑啡肽（内源性），作用于阿片受体，引起突触前抑制，减少痛觉递质释放，干扰痛觉冲动传入脑内，产生镇痛。 阿片类药物与更多阿片受体结合，模拟内源性阿片样物质，提高痛阈而发挥作用。 与脑室、导水管周围灰质等部受体结合而镇痛；边缘系统及兰斑核阿片受体与镇静、消除疼痛情绪反应和欣快感有关。 孤束核阿片受体与镇静、降压等有关；呼吸中枢阿片受体与抑制呼吸有关等。 阿片受体分子结构； 不同亚型：μ受体被激动可出现镇痛、呼吸抑制、欣快和成瘾；κ受体与镇痛、镇静和缩瞳等有关。 吗啡类对不同亚型受体亲和力及内在活性不同：激动药、拮抗药、部分激动药。 【作用与应用】 1．中枢神经系统： （1）镇痛特点：高度选择性；作用强大；伴镇静；可出现欣快。 成瘾性强，应用受限。 主用于严重创伤、战伤、晚期癌痛等；内脏平滑肌绞痛需加解痉药。 （2）抑制呼吸： 降低呼吸中枢对CO2敏感性、抑制脑桥和延脑呼吸调节中枢。 治疗量即抑制呼吸，中毒常致死。 抑制呼吸作用可治疗心源性哮喘。 治疗心源性哮喘药理机制。 （3）镇咳：直接抑制咳嗽中枢。 吗啡抑制呼吸且易成瘾，极少用于镇咳。 剧烈无痰性干咳多用可待因，需紧急镇咳可短时用吗啡救急。 （4）其他：兴奋缩瞳核，针尖瞳孔是中毒重要依据；兴奋CTZ。 2．心血管系统： 抑制血管运动中枢、促进组胺释放，扩张血管、降压，可致体位低压。 扩张脑血管，颅内占位病变及颅脑损伤致颅内压增高的病人禁用。 3．平滑肌： （1）胃肠道：有一定止泻作用； （2）胆道：诱发胆绞痛；加用解痉药。 （3）泌尿道：尿潴留者慎或禁用。 （4）支气管：平滑肌收缩，禁用于支哮。 （5）子宫：禁用于分娩止痛。 【不良反应】 1．一般：嗜睡、便秘及呼吸抑制等。 2．成瘾：多次应用；需递增剂量；戒断症状；受《麻醉药品管理条例》控制。 成瘾与μ受体；一般认为耐受与成瘾是由于神经组织对吗啡的适应与依赖。 可能与兰斑核NA能神经元活动、腺苷酸环化酶活性、受体去敏感及受体下调等有关。 脱瘾替代疗法。 3．急性中毒： 昏迷、呼吸深度抑制、针尖瞳孔、血压降低甚至休克，呼吸麻痹常为致死主因。 抢救措施：人工呼吸、吸氧；静注纳洛酮可迅速缓解呼吸抑制，无效则诊断可疑。 4．禁忌证：如前述。 可 待 因（codeine,甲基吗啡） 镇痛、镇咳、欣快和成瘾均较吗啡弱。 中枢性镇咳药，主要用于刺激性干咳和过度咳嗽引起的胸痛、失眠。 不良反应较少，可成瘾。 哌 替 啶（pethidine；度冷丁） 【作用与应用】 1．中枢神经系统： 镇痛、镇静等均较吗啡弱；成瘾性小且产生慢，代吗啡用于各种剧痛。 分娩止痛；内脏绞痛须合用解痉药；麻醉前给药；心源性哮喘；冬眠合剂成分。 2．平滑肌： 对胃肠平滑肌和括约肌作用弱且时间短，不引起便秘也不能止泻；对支气管和子宫平滑肌无明显影响。 3．心血管系统： 体位低压和晕厥；扩脑血管升颅内压。 【