中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)_张华.pptVIP

中华心血管病杂志2009年1月第37卷第1期 中华医学会心血管分会 中华医学会心血管病杂志编辑委员会 ACC/AHA/SCAI ESC 概述 血管重建策略选择 PCI方法的选择 冠状动脉成像及血液动力学评价 PCI术的药物治疗 对比剂 复杂病变和特殊人群的PCI 并发症及处理 I 类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有 效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类:指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同 观点的操作或治疗。 Ⅱa类:有关证据/观点倾向于有用/有效，应用这些 操作或治疗是合理的。 Ⅱb类:有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效， 可以考虑应用。 Ⅲ类:指那些己证实和(或)一致公认无用和(或)无效， 并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐 使用。 证据水平 A: 资料来源于多项随机临床试验或 荟萃分析。 证据水平 B: 资料来源于单项随机临床试验或 多项非随机对照研究。 证据水平 C: 仅为专家共识意见和(或)小规模 研究、回顾性研究、注册研究。 血管重建策略选择 慢性稳定性冠心病 急性冠脉综合症 非STEACS STE急性MI 一、慢性稳定性冠心病: PCI是缓解慢性稳定性冠心病患者症状的有 效方法之一。 与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI 发生率。 但有证据表明，在有较大范围心肌缺血的 患者中PCI仍比药物治疗具有优势。 PCI 应主要用于有效药物治疗的基础上仍 有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺 血证据的患者。 二、非ST段抬高ACS: 首先进行危险分层 这类患者PCI指征要建立在危险分层基础上。 (1)严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30min， 濒临 MI 表现。 (2)心肌生物标志物显著升高和(或)心电图示ST段 显著压低(注2 mm) 持续不恢复或范围扩大。 (3)有明显血液动力学变化，严重低血压,心力衰竭 或心源性休克表现。 (4)严重恶性心律失常:室性心动过速、心室颤动。 (1)心肌生物标志物升高。 (2)心电图有 ST 段压低(2 mm)。 (3)强化抗缺血治疗 24 h 内反复发作胸痛。 (4)有MI病史。 (5)造影显示冠状动脉狭窄病史。 (6)PCI后或CABG后。 (7)左心室射血分数(LVEF)40%。 (8)糖尿病。 (9)肾功能不全(肾小球滤过率60ml/min)。 三、急性STEMI: 循证医学证据表明，PCI能有效降低STEMI总体死亡率。 但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素的影响: 患者发病时间 梗死部位及心功能状况所构成的总体危险度 患者年龄及合并疾病、用药情况， 医生经验及导管室人员熟练配合程度 进门-球囊扩张(door-to-balloon,D-to-B)时间。 3.1 直接PCI: 对所有发病12h内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死 相关血管(IRA)称为直接PCI，对于STEMI患者直接PCI是最 有效降低死亡率的治疗。 尤其是发病3h以内患者，如需延迟PCI而患者无榕栓禁忌 证则应立即行静脉溶栓治疗。 对于胸痛基本已缓解，冠状动脉残余狭窄轻，TIMI血流3级 的患者冠状动脉再发事件的几率较低，应十分慎重选择PCI。 3.2 转运PCI: 主要适用于患者所处的医院无行直接 PCI 的条件， 而患者有溶检治疗的禁忌证，或虽无溶栓禁忌证但 发病已 3 h，尤其为较大范围 MI和(或)血液动力 学不稳定的患者。在我国转运PCI更应提倡，使PCI 惠及更多的患者。(Ⅰ类推荐，证据水平B) 3.3 补救PCI: 补救PCI是指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对 IRA所行的 PCI。 溶栓剂输入后45-60min患者胸痛无缓解和心电图示ST 段无回落临床提示溶栓失败。 补救PCI对STEMI患者的益处，尤其对于早期有休克、 心力衰竭或恶性心律失常患者获益更为显著。 补救PCI有较高的血栓和出血的风险。 3.4 易化PCI: 易化PCI是指发病12h内拟行PCI的患者于PCI前使用 血栓溶解药物。 以ASSENT4 为代表的临床研究结果表明，易化PCI 结果劣于直接 PCI。 因此，目前已完全否