2015-2016学年上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表.doc

2015-2016学年上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表 请先仔细阅读本表反面填表说明，然后再填写本表。涂改无效。请正反打印。 制表时间：2015年6月 学生本人基本情况 学号 姓名 性别 民族 身份证号 出生年月 籍贯 生源地 入学日期 年 月 日 所在学院 专业 政治面貌 入学前户口 农业户口（ ）非农业户口（ ） 手机号码 学费 元 住宿费 元 本人健康状况 健康（）残疾（） 大病（） 其他（） 家庭及成员基本信息 家庭通讯地址 家庭邮编 家庭电话 家庭所在地属 农村（ ） 城镇（ ） 家庭所在省市（县、乡、村） 家庭同住人口数 全家年总收入 元 人均年总收入 元 人均月收入 元 家庭类型 健全 ( ) 单亲( ) 离异( ) 孤儿( ) 残疾( ) 离异且残疾( ) 单亲且残疾( ) 军烈属( ) 大病（ ） 称谓 姓 名 出生年月 学历 工作(学习)单位 职业 近1年收入（元） 健康状况 父亲 母亲 本人 家庭 经济 情况简述 诚信 承诺 诚信承诺：本人本着感恩、诚信之心，承诺本表所填信息全部属实，并承诺获得各项资助后合理使用获得的资助经费，不使 用奢侈品牌。请学生抄写以上文字： 承诺人（学生）签名： 年 月 日 学生家长或监护人签字 年 月 日 民政或社会救助部门意见 学生家庭所在地乡镇以上民政部门（上海学生为社会救助部门）审核意见： 以上情况经核属实。 该家庭在本地区（享受/不享受）最低生活保障，享受的最低生活保障总额为 元/月。 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 详细通讯地址： 联 系 电 话：（ ）-（ ） 此表专门用于我校开展学生资助工作，不涉及其他事项，请配合填写，并请留下经办人姓名、联系电话及联系地址，便于工作联系。 无“经办人签字”、“盖章”、“联系电话”、“通讯地址”等信息的调查表无效，请予以配合！ 注：需参加贫困认定的同学，本表请于开学报到一周内交辅导员处，其他证明家庭经济困难的材料可以另附。 《2015-2016学年上海应用技术学院学生家庭经济情况调查表》填表说明由所在街道乡镇的劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明1年（时间以提交困难认定申请之日起推算）的所有家庭成员年总收入，包括工资、奖金、补贴、加班费、年终奖、分红、证券投资、房屋出租、农作物实际收入、协保收入、失业金、就业补贴、最低生活保障金等各类收入的总和。人均月收入=全家年总收入/家庭总人数/12个月。 7. 本表中“家庭经济情况简述” 一栏主要写明家庭困难的情况和主要原因。 8. 学生在填写完本表后必须在“承诺人(学生)” 一栏签字确认，签字后即被认为本表上的内容为学生本人填写。 9． 申请参加困难生认定的同学，还需入校后填写《2015-2016学年上海应用技术学院家庭经济困难学生认定申请表》，经学校认定通过的学生方可申请享受国家、学校各项帮困资助政策。 - 4 - - 1 -