2015病历检查常见错误及其创“三甲”病历重点内容.ppt

创“三甲”评审方针 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。 评审中的关注点：1.建立一个机制：质量与安全管理的长效机制。2.关注一个核心：质量与安全。3.围绕一个中心：以病人为中心。 有了好的制度、标准、规范及流程，重在落实。 人、机、料、法、环、测在医疗组评审中释义 它也是意疗组信息采集出处。 人：医疗活动中涉及的人：操作者、服务者、患者 服务提供者：1资质、授权、资源或人员调配；2常见技术应急抢救能力，培训；3患者安全目标知晓； 患者：知情同意（诊疗方案的理解和选择）：诊治风险防护（参与医疗安全）：随访服务 人、机、料、法、环、测在医疗组评审中释义 机：医疗服务中涉及到的设施、设备、消防；目标维护保养记录；应急调配，生命支持； 料：医疗服务中需要的各种耗材、药品、血及血制品和危险品的管理 关注：标识，购销，储备（存），备用是否符合相关要求，出现问题能否追溯，应急需要能否满足，对使用的合理性、有效性和意外情况是否有监管，监管过程中信息化支持程度． 人、机、料、法、环、测在医疗组评审中释义 法：国管和卫生行政部门相关法律法规及医院规章、诊疗规范落实情况（执行、依从性） 环：医院的整个环境对医疗服务有直接或间接的影响． 各种标识：患者隐私保护；各类危险提示；防护措施（放射等）；医疗废物；服务信息显示（急诊绿色通道等）环境清洁 人、机、料、法、环、测在医疗组评审中释义 测：显示医院常态管理的工作记录；对问题解决过程中使用PDCA工具，监测指标，统计数据应用；取得成效数据结果和文字资料． 创“三甲”病历重点内容 1.危急值（结果）报告及登记制度。 2.对住院超过30天的患者进行管理和评价。 3.对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的诊疗计划/方案。 4.临床路径及单病种质量管理。（目前应开展路径表格、单病种质量控制指标的学习） 5.医疗安全（不良）事件报告制度。 创“三甲”病历重点内容 6.非计划再次手术的管理。 7.院内感染、多耐药及传染病、死亡病例的报疫。 8.手术安全核查制度。 9.麻醉术前及术后访视制度。 10.麻醉后复苏室的转入、转出标准与流程。 11.ICU患者实行“危重程度评分”。 创“三甲”病历重点内容 12.出院患者的随访制度及满意度调查。 13.平均住院日的管理。 14.各科《病历质量检查记录本》的登记。 15.预约专家门诊工作的开展。 新增要求 新病人入院后，应及时填写“病情评估表”。 新病人入院后，应及时签署“拒收红包告知书”。 出院时，病历自行检查，填写评分表。 病历排序 ㈠出院(运行）病历排序（国卫医发2013第31号）： 1.住院病案首页 12.麻醉术后访视记录 （体温单、医嘱单） 13.术后病程记录 2.入院记录 (病重｛病危｝患者护理记录） 3.病程记录 14.出院记录 4.术前讨论记录 15.死亡记录 5.手术同意书 16.死亡（疑难）病例讨论记录 6.麻醉同意书 17.患者授权委托 7.麻醉术前访视记录 18.输血治疗知情同意书 8.手术安全核查记录 19.特殊检查（特殊治疗）同意书 9.手术清点记录 20.各类知情同意书（按时间顺序） 10.麻醉记录 11.手术记录 病历排序 出院病历排序（国卫医发2013第31号）： 21.会诊记录 30.血糖记录单 22.病危（病重）通知书 31.入院护理评估单 23.各类告知书 32.住院须知 24.病理资料