ACS抗栓治疗出血和血栓的平衡之道.pptx

急性冠脉综合症抗栓治疗出血与血栓平衡之道李田昌中国人民解放军海军总医院 目录抗血小板治疗的出血风险1出血对临床结局的影响2如何平衡出血 vs 缺血3抗血小板治疗使血栓高危人群获益一项纳入287个随机临床研究的meta分析结果显示，抗血小板治疗显著降低了五类血栓高风险人群血管事件的发生率。ATC. BMJ. 2002;324(7329):71-86.抗缺血治疗遭遇出血风险Ferreiro JL. Thromb Haemost. 2010 Jun;103(6):1128-35.不同抗血小板药物的出血事件发生率荟萃分析，1988-2002年发表的51个临床试验， 共338191例患者Serebruany VL. Am J Hematol. 2004 Jan;75(1):40-7.抗血小板治疗使ACS患者出血风险增加然而，抗血小板治疗在减少血栓事件发生，带来巨大临床获益的同时，也给患者造成了出血的风险。TRITON-TIMI38研究表明新型抗血小板药物普拉格雷相比氯吡格雷在降低血栓形成风险的同时，大/严重出血率也相应增加。Wiviott et al. N ENGL J.. 2007; 357: 2001-2015GRACE：ACS患者发生大出血的高危因素纳入24045例ACS患者的GRACE研究分析指出高龄、女性、出血病史及肾功能不全与出血风险高独立相关 Moscucci M. Eur Heart J. 2003; 24:1815-23.抗血小板治疗在降低ACS患者缺血风险的同时增加了出血的风险；ACS患者的出血与多种因素相关，如高龄、女性、肾功能不全和出血史等；目录抗血小板治疗的出血风险1出血对临床结局的影响2如何平衡出血 vs 缺血3出血定义的制定元素出血定义临床元素：颅内出血血肿实验室元素：Hgb降低临床结局元素：血流动力学异常输血致命性严重度分级Sunil VR,presented in 2010TCT.TIMI分类GUSTO分类PLATO分类大（major）出血(TIMI)严重(severe)出血(GUSTO)致命性大（major）出血(PLATO)颅内出血或血红蛋白绝对值降低≥5g/dl或血细胞比容降低≥15%颅内出血或伴有血流动力学障碍需要干预的出血致命出血，颅内出血，伴有心压塞的心包内出血，由于出血和需要增压剂或手术造成的低血容量性休克或严重低血压，血红蛋白水平降低5.0g/dl,或需要 4 unit红细胞的输血其他大（major）出血(PLATO)出血导致临床意义的残疾（如导致永久性失明的眼内出血）或出血相关的血红蛋白水平降低3g/dl但5g/dl或需要2-3 unit红细胞输血中度(moderate)出血需要输血小(minor)出血(TIMI)轻微(mild)出血(GUSTO)自发肉眼血尿自发可见出血，血红蛋白绝对值降低≥3g/dl但≤15%其它不需要输血的出血或者引起血流动力学改变的微量(minimal)出血(TIMI)出血量不满足以上条件不同程度出血的定义有差异不同程度出血对ACS患者的危害不同一项来自OASIS Registry, OASIS-2 和 CURE的34146例患者的研究分析：出血严重程度增加，患者死亡率增加Eikelboom JW. Circulation. 2006;114(8):774-82.ACS出血越严重患者死亡风险越高一项来自PURSUIT, PARAGON A,PARAGON B, GUSTO IIb NST临床分析数据，纳入26,452 患者的研究分析，指出ACS出血导致严重死亡率出血严重程度 30天死亡率 30d 死亡率/MI 6m 死亡率轻度出血* 1.6 1.3 1.4中毒出血* 2.7 3.3 2.1严重出血* 10.6 5.6 7.5*Bleeding as a time-dependent covariateRao SV, et al. Am J Cardiol. 2005 Nov 1;96(9):1200-6. Epub 2005 Sep 12 大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险大出血增加ACS患者30天的死亡率分析自OASIS和CURE的34146例ACS患者，出血患者在30天时的死亡风险比在初期无出血患者增加5倍。■No bleeding□Major bleeding5倍住院期间，因大出血导致的患者病死率明显高于未出血患者Eikelboom JW. Circulation. 2006;114(8):774-82.Moscucci M. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.大出血对ACS患者的远期预后有不良影响大出血对ACS患者远期预后有不良影响OASIS5试验：大出血NSTE-ACS患者远期死亡率、心肌梗死和卒中远期风险显