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ANCA相关小血管炎治疗进展：循证证据 北京大学第一医院肾内科 陈旻 Classification of systemic vasculitis (Chapel Hill, 1994) Large vessel vasculitis Giant cell (temporal) arteritis Takayasus arteritis Medium-sized vessel vasculitis Polyarteritis nodosa Kawasaki disease Small vessel vasculitis Wegener’s granulomatosis (WG) Churg-Strauss syndrome (CSS) Microscopic polyangiitis (MPA) Henoch-Sch?nlein Purpura Essential cryoglobulinaemic vasculitis Cutaneous leucocytoclastic angiitis 我国ANCA相关小血管炎的特点 疾病谱的构成：MPA占主导 MPA: 337/426 （79.1%） 老年患者中， MPA比例更高 ANCA的靶抗原：MPO占主导 MPO: PR3=213:32（6.7:1） 老年患者中，抗MPO阳性者比例更高 老年人：年轻人=94.9% vs. 80.0% 韦格纳肉芽肿病（WG） 白种人抗PR3抗体占绝对主导 国人抗MPO抗体阳性者不少见（about 60%） AAV的治疗进展 诱导缓解治疗 维持缓解治疗 复发的治疗 AAV的治疗进展 诱导缓解治疗 维持缓解治疗 复发的治疗 糖皮质激素和CTX 一线的经典治疗方案 糖皮质激素 强的松1mg/kg·d 重症患者需要MP冲击治疗 CTX 口服：2-3mg/kg ·d 静点：0.5-1.0g/m2/mon 血浆置换的适应症 合并抗GBM抗体 肺出血 ARF依赖透析 European Vasculitis Study Group (EUVAS) MEPEX研究 对比血浆置换 vs. MP冲击对于重症ARF（起病时需要透析）的疗效 137名AAV-ARF (Scr500μmol/L)患者， 7次血浆置换 (n = 70) MP冲击 1g ×3 (n=67). 两组均接受标准的pred+CTX治疗. 治疗3个月时，MP冲击组33 人(49%) 、血浆置换组48人(69%) 摆脱透析生存 (95% CI 18-35%; P=0.02). 随访1年时，MP冲击组和血浆置换组43%和19%的患者进入ESRD (95% CI 6.1-41%). 病人生存和严重不良事件在两组相仿 结论：对于重症ARF者，血浆置换较MP冲击更有利于患者肾功能的恢复 激素联合口服CTX 经典的一线诱导缓解治疗方案 缓解率85~90%，完全缓解：75% Ann Intern Med. 1992; 116, 488-498 口服CTX毒副作用促使了其他治疗方案的研究 methotrexate (MTX) intravenous CTX Rituximab (美罗华) MTX EUVAS-NORAM study 激素联合MTX可以用于轻症AAV 无严重内脏受累 肾功能大致正常（Scr177umol/L, MTX蓄积) 对于轻症AAV，激素+MTX诱导缓解率与激素+CTX相仿，但复发率高 对于肾科医生应用机会不多 CTX: iv. vs. oral 最早由法国学者Guillevin提出 早年间的RCT研究认为iv.CTX与口服CTX诱导缓解的疗效相似，但iv.CTX副作用较小 EUVASCYCLOPS研究 149名AAV患者 iv CTX (15 mg/kg every 2 to 3 weeks, n=76) 每日口服 CTX (2 mg/kg per day, n=73) 两组均接受激素治疗 9个月时的诱导缓解率相似 从治疗到缓解的时间没有显著性差别 IV组CTX累积量小，WBC减少的发生率低 IV组复发率高，但差异没有达到统计学差异 CTX根据年龄和肾功能减量 Rituximab 针对CD20 的人鼠嵌合型单克隆抗体 AAV的治疗进展 诱导缓解治疗 维持缓解治疗 复发的治疗 EUVASCYCAZAREM研究 入选病人：在应用激素+CTX治疗3~6个月后达到诱导缓解的血管炎患者 Azathioprine (2mg/kg/day) CTX (1.5 mg/kg/day). 随访18个月， 复发：15.5% vs. 13.7%, P=0.65. 不良事件相仿 结论：在维持缓解阶