临床疾病诊断思维 课件.ppt

师者乃传道、授业、解惑者也，未必都是【百科才子】方可为师。师或有不解，可以入山问樵，请教识者，但万万不可逞强充愣，不懂装懂，师者有惑须解，有误须改，为师不可负弟子；从学不可忘师长，这是传统教育之古训，此关乎储学施教，更关乎道德风气。如果饰非传讹，必勿己误子弟矣。 引自【书法】林岫【笪】字说 闲凭水阁看云叶 待卧蓬窗吟夜篝 ——笪重光诗句 同源异流 各擅其美 临床疾病诊断思维 徐医教务处高研所 徐医附院医务处 督导专家组 吕兴侠 目录 一、诊断思维的概念 二、诊断思维的基本要求 三、诊断思维的基本方法 四、例举临床诊断思维过程 一、诊断思维（Clinical reasoning)的概念 Clinical reasoning 是指医师在临床实践中用来收集和评价疾病的相关资料，作出诊断和处理判断的推理（inference)过程。 诊断疾病过程中的临床思维就是将某种疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程，即“临床诊断推理（ Clinical diagnostic reasoning )。” 二、诊断思维的基本要求 临床医师素质。知识广博，经验丰富，认真踏实，基本技能精良、过硬； 临床资料详实、准确、可靠（病史、体检、辅助检查资料）； 严格遵守循证医学（evidence-based medicine, EBM)原则。以真实、客观的病历资料（证据），求得更敏感、更可靠的诊断方法，制定更有效、更安全的诊疗方案。 三、诊断思维的基本方法 临床思维的两个要素：临床实践和科学思维： 临床实践——通过病史采集、体格检查，选择必要的辅检资料和诊疗操作，周密观察病情，发现问题、分析和解决问题； 科学思维——是对临床病情、相关资料的比较、推理和判断的过程，以确定诊断和治疗方案。 这是任何仪器都无法代替的思维活动！ 三、诊断思维的基本方法 诊断思维的注意事项 现象与本质的关系：现象即临床表现，本质即疾病的病理改变。要透过现象看本质，达到现象与本质的统一； 主要与次要的关系：因为临床表现复杂，临床资料较多，要抵住主要矛盾，即能反映疾病本质的主要临床资料。缺乏这些主要资料，临床诊断往往难以成立；次要资料不能作为诊断依据，但可以为诊断提供旁证； 三、诊断思维的基本方法 局部与整体的关系：局部病变可引起全身改变，不可忽视！ 典型与不典型； 关注常见病与多发病； 疾病诊断的“一元论”并兼顾“二元”、“多元”的判断； 先认定“器质性病变”而后考虑 “功能性病变”； 由此及彼，考虑到病变器官之间的互相影响； 如：重症肺炎 心功能不全； 呼吸、心跳骤停后对于心、肺、肝、肾等功能 的影响。 三、诊断思维的基本方法 不当医疗、过度医疗给机体带来的不良反应； 求实、务真、杜绝随意臆断，尊重循证规律。 四、例举临床诊断思维过程 例一： （一）主要资料： 张XX，男，56岁，公务员。低热、咳嗽、胸痛一周。门诊以“胸膜腔积液 原因待查”收入院。 （二）思维程序 1.依照病人主诉，应考虑有哪些疾病可能？ 感染性疾病：结核性胸膜炎、肺炎旁积液、膈下感染 肿瘤：肺癌伴积液、胸膜间皮瘤、癌症胸膜转移 循环系统：充血性心衰、缩窄性心包炎、肺栓塞 低蛋白血症：肾病综合征、肝硬化（失代偿期)、重度营养不良 风湿、免疫性疾病：SLE、风湿热、类风湿性关节炎 其他：药物过敏、粘液性水肿、气液胸、食管瘘、手术创伤、外伤等 五、临床病例的思维指导 如何询问病史 发热的特点： 多午后发热，T 37.5℃~38.6℃，畏寒，无寒颤 咳嗽性状与痰： 以刺激性干咳为主，无痰 咯血：无 胸痛：持续性右侧胸部隐痛，无心前区痛、放射痛 心慌、气喘、下肢浮肿：无 腹痛、腹胀、恶心、呕吐：无，有纳差、食量减少1/3 皮疹、关节疼痛：无 既往史与个人史要重点询问 吸烟史：有三十年，每日一包，已戒烟半年 高血压病史，糖尿病史：无 肝、肾疾病史：无 手术史、外伤史：无 五、临床病例的思维指导 体格检查注意事项（全面、仔细、不遗漏阳性体征） 体温、呼吸、脉搏、血压 T 37.9℃ R 24次/分 P 90次/分 BP 130/80mmHg 一般情况，形体有无消瘦：无明显消瘦 皮肤黏膜：无皮疹、无紫绀、无黄疸 浅表淋巴结：无肿大 胸部（望、触、扣、听）检查： 气管居中，无移位；右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤消失,叩诊呈实音，呼吸音消失 心脏检查：心界无扩大，各瓣膜听诊无杂音 腹部检查：软、无压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性 四肢检查：无浮肿、无紫绀、无杵状指（趾） 五、临床病例的思维指导 实验室及其他辅助检查 三大常规：正常范围内 肝、肾功能：正常