小儿耳鼻喉科麻醉的病例讨论课件.ppt

小儿耳鼻喉手术的麻醉 腺样体肥大、慢性扁桃体炎是小儿常见病，因腺样体肥大、慢性扁桃体炎可引起小儿呼吸道感染、中耳炎、OSAS 、低氧血症,甚至气道狭窄影响呼吸，常需行腺样体刮除术、扁桃体摘除术。 小儿耳鼻喉手术的特点 1 患者年龄小、不合作,需要在全麻下完成。 2 手术部位深、 视野小、 组织娇嫩, 同时又是迷走神经敏感区域, 易发生误吸或喉水肿。 3 手术直接刺激敏感的咽喉部,术中应激反应强烈。 4 术者和麻醉医生共享同一气道,手术操作和疾病本身常可影响气道通畅。 小儿耳鼻喉手术理想的麻醉 1 简单易实施 2 保护气道，无误吸危险 3 确保氧供和二氧化碳清除 4 诱导平稳、麻醉过程稳定 5 提供清晰、静止的视野，减少分泌物 6 不限制手术操作时间 7 苏醒快速平稳，无呛咳、屏气或喉痉挛 8 苏醒后无痛、无烦躁 一般情况及病情简介 患儿，男，3岁，10kg，近半年，睡眠打鼾，经常咽痛发热，为求诊治入院。近期偶有咳嗽咳痰，无发热，自服化痰止咳糖浆，血常规检查：白细胞11×109/L。术晨再检血常规：白细胞9×109/L，余未见异常。肺部听诊：双肺呼吸音粗。诱导前与患儿家属及术者沟通，告知术中可能出现的麻醉危险，家属表示愿意承担一切风险，经三方同意后实施全麻。 术前诊断 分泌性中耳炎 慢性扁桃体炎 腺样体肥大 拟行手术 双侧鼓膜切开术 鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术 麻醉诱导 静脉注射氯胺酮15mg，长托宁0.1mg，待患儿入睡送入手术间。面罩吸氧，心电监护，HR122次/分，SpO299%。 静注芬太尼10ug，顺式阿曲库胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，两分钟后插入4.0号气管导管，深度为14cm，固定于下唇中央。诱导过程平稳，患儿无呛咳及体动。 持续手控通气约十分钟，患儿偶有呼吸动作，给予新斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控辅助通气的过程中，再次出现血氧下降，气道阻力大的情况，给予琥珀胆碱20mg，正压通气，血氧饱和度上升。 患儿自主呼吸逐渐恢复，频率慢，吸气费力，三凹征明显，可闻及吸气性喉鸣音。 自主呼吸恢复的过程持续了40min，在此期间血氧饱和度间断性下降，适时给予面罩加压通气给氧，在吸入纯氧情况下，血氧饱和度维持在93%左右。 为什么会出现上述情况? 如何进一步处理? 分析其原因如下: 喉痉挛 上呼吸道感染导致分泌物增多 麻醉药物的应用 其他原因 如何进一步处理? 整个过程中患儿未清醒，术毕40min，给予纳络酮0.1mg， 5min后患儿哭闹，肢体活动有力，呼吸频率加快，吸空气血氧饱和度可维持在95%，送入麻醉苏醒室。继续观察半小时，患儿生命体征平稳，安静入睡，呼之睁眼，送回病房。 术后第二日随访，患儿良好，未见并发症。 小儿全麻诱导 麻醉诱导方法的选择取决于许多因素:患者的病情、手术过程、患儿的紧张程度、配合程度和交流能力等。 吸入麻醉诱导常常能避免诱导期的哭闹。但诱导期是最危险的阶段，因为非常容易错误判断麻醉深度，抑制心肌。一旦诱导完成，应迅速降低吸入浓度，并立即建立静脉通路。在无静脉通道的情况下加深麻醉是危险的。 静脉诱导是最可靠和迅速的诱导方法,主要缺点是建立静脉通道可能非常痛苦并让小儿产生恐惧。全凭静脉诱导是我科常用小儿全麻诱导的方法。 静脉全麻快速诱导 药名 常用量(mg/kg) 氯胺酮 1-2 咪唑安定 0.1-0.4 异丙酚 3.0-5.0 琥珀胆碱 1-2 顺式阿曲库铵 0.1-0.15 芬太尼 1-2μg/kg 肌注药物诱导：适用于不能合作者。常用药物为氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定0.2-0.5mg/kg，待患儿神志消失后开放静脉。 目前小儿耳鼻喉科理想的麻醉状态是镇痛、镇静以及肌松在保持稳态情况下消除自主神经反射。阿片类药能减轻术前疼痛和焦虑，降低体神经和自主神经对气道操作时的应激反应，提高血流动力学稳定性，与丙泊酚及其他镇静催眠药产生协同作用，减轻或消除对快速诱导插管及其他伤害性刺激的反应。 静脉全麻维持 异丙酚：是一种新型快速短效静脉全麻药，其临床特点是起效快、持续时间短。在小儿病人的体内过程类似于成人，符合三室模型，主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。 以往异丙酚只应用于3岁以上的小儿，目前应用范围已推广至婴儿和新生儿，是门诊手术的理想麻醉药。最近研究指出：丙泊酚可用于3岁以下的小儿维持量为0.1～0.2mg/kg · min，并根据需要调节。如与其它全麻药合用，可出现循