一例脊髓损伤患者的护理查房幻灯片.pptVIP

一例脊髓损伤患者护理查房 脊髓损伤护理查房 基本情况介绍 入院护理评估 主要护理诊断 护理目标措施 康复效果评价 26床 姓名：王X福 性别：男 年龄：51岁 入院诊断： 颈髓损伤(C4-5、B级） 颈椎间盘突出术后 神经源性膀胱 入院日期： 2015年6月29日 入院方式：平车推送 主诉： 外伤后致四肢活动、 感觉障碍2+月 1、基本情况介绍 病史介绍 2015-4-23 坐副驾驶位置因汽车突然加速，颈部后仰随即感到四肢无力伴感觉障碍，行脊椎MRI提示C2-5颈髓水肿，伴少量出血，4月29日在省人民医院行“颈椎螺钉内固定术+椎管扩大减压术”。术后行高压氧、 理疗、针灸等治疗 理疗、针灸等治疗 2015-6-11 患者因呼吸困难心慌不适再次住进江苏省人民医院，CT提示肺部感染，予抗感染治疗后病情好转 2015-6-29 患者为求进一步康复入住我科行康复治疗. 既往史 既往史： 胆囊炎病史两年 痛风病史三年 过敏史： 青霉素过敏史 家族史：无 输血史：无 入院评估 一般护理评估： 神志清,T:36.5 ℃ P：61次/分 R：19次/分 BP：130/76mmHg SPO2:94% 右臂PICC置管 留置导尿管 双足跟右约2*2cm压疮 专科护理评估： 双侧C6-8轻触觉消失 双侧C8以下肌力0级 ADL评分：5分（进食） 球肛门反射（+） 心理社会评： 患者存在焦虑问题和一 定程度的住院顾虑（ 费用、自理和角色改变） 2、入院护理评估 入院检查结果 血尿化验： 尿常规：WBC3+ RBC1+ 蛋白质1+ B超： 膀胱结石 慢性胆囊炎 其余检查结果正常 护理诊断 1、神经源性膀胱：与脊髓损伤有 2、神经源性直肠：与脊髓损伤、卧床活动减少有关 3、体位性低血压：与患者脊髓损伤和突然体位改变有关 4、焦虑：与担心疾病愈后和生活不能自理有关 5、体温升高：可能与泌尿系感染、吹空调受凉、高位截瘫自身体温调节失调有关 6、自理能力障碍：与脊髓损伤后躯体和四肢活动感觉障碍有关 7、有皮肤完整性受损的危险：与脊髓损伤后长期卧床和皮肤感觉功能减退有关 8、有受伤的危险：与患者行动不便，感觉障碍有关 护理诊断  11、潜在并发症感染：与长期留置导尿管和PICC导管有关 12、有废用综合症的危险：脊髓损伤后肢体感觉活动减退有关 9、潜在并发症肺部感染：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌无力有关 10、潜在并发症深静脉血栓：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌无力有关 护理目标和措施 一、神经源性膀胱：与脊髓损伤有关 预期目标：患者住院期间根据患者情况行间歇导尿，促进膀胱功能恢复。 护理措施： 1、指导患者多饮水，控制泌尿系感染。 2、行膀胱容量测定，自身尿液膀胱容量测定700ml 。 3、拔除留置尿管进行间歇导尿。（后因患者泌尿系感染、妻子腰椎手术后不能配合，经过与患者和家属沟通，暂时不执行间歇导尿，给予重新留置导尿管。指导患者多饮水，定期检查尿常规。 护理目标和措施 二、神经源性直肠：与脊髓损伤、卧床活动减少有关 预期目标：患者能够建立定时排便的习惯 护理措施： 1、指导其晨起后先喝杯温水以促进肠蠕动，饮食定时定量，适当多吃富含纤维素的蔬菜水果。 2、建立规律的排便习惯。饭后半小时取左侧卧位或坐 位进行腹部按摩，由右向左，顺着结肠的方向按摩，养成定时排便的习惯；或使用开塞露注入肛门约4-5cm，确保开塞露在肛门内至少停留5min，协助排便。 护理目标和措施 三、体位性低血压：与患者脊髓损伤和突然体位改变有关 预期目标：减少体位性低血压的发生 护理措施： 1、被动活动四肢，促进静脉血向心回流。穿戴腰围，增加腹压。穿戴弹力袜，促进静脉回心量。 2、从平卧位慢慢过渡到摇高床头及斜床站立训练，可由5 度开始，时间5-30分钟。根据患者适应情况，以后慢慢增加度数如15度、30度、45度、60度，直到达到斜床站立床90度30分钟。并监测不同体位的血压。 3、根据患者血压监测情况，避开上午低血压时摇高床头和站立床，并将患者的气压治疗调整到上午做。4、指导患者和陪护如摇高床头后头晕、心慌、出冷汗等不适及时放平病床，并报告给当班工作人员。 护理目标和措施 四、焦虑：与担心疾病愈后和生活不能自理有关 预期目标：患者能够采取有效的方法克服焦虑 护理措施： 1、评估和记录患者焦虑的程度和引起焦虑的原因。 2、向患者讲解脊髓损伤发生的原因和转归，加强病人对疾病的认识，让患者面对现实。 3、鼓励患者与同病种的病友多沟通交流。 4、加强患者ADL功能训练。 护理目标和措施 五、体温升高：可能与泌尿系感染、吹空调受凉、高位截瘫自身体温调节失调有关 预期目标:体温恢复正常 护理措施： 1、经行尿液