血液净化、透析患者抗生素应用原则 57p.pptVIP

血液净化患者抗生素应用原则 血液净化患者的肾功能状态 多数患者无尿 部分患者少尿 部分患者有尿，但尿色浅、尿比重低，有形成分少 肾小球滤过率（GFR）几乎为零，肾脏对药物的排泄几乎为零。 主要经肾脏排泄的药物半衰期显著延长，如按正常剂量用药，药物在体内蓄积的浓度越来越高，发生药物的毒副反应几率增加，可见到正常人见不到的毒副反应。 半衰期 药物的半衰期一般指药物在血浆中最高浓度下降一半所需的时间。例如一个药物的半衰期为6小时，那么过了6小时血药浓度降为最高值的一半。 半衰期 药物的半衰期反映了药物在体内消除的速度，它是决定给药剂量、次数的主要依据，半衰期长说明药物在体内消除慢，给药的间隔时间就长；反之亦然。 半衰期 药物的半衰期各不一样，即使是同一种药物对于不同的个体其半衰期也不完全一样，如：成人与儿童、老人、孕妇，健康人与病人，药物半衰期有所不同。通常所指的药物半衰期是一个平均数。 半衰期 根据半衰期的长短给药，可以保证血药浓度维持在最适宜的浓度而又不致引起毒性反应。常用的适宜方案是首次给以全负荷剂量，然后根据药物半衰期间隔一定时间（通常是一个半衰期），再给以首次剂量的一半。肾功能不全的病人应根据药物半衰期和肌酐清除率适当延长给药时间和降低用药量。 影响药物可渗透性的因素 在血液净化治疗中，药物通过半透膜的弥散、对流和吸附作用，将药物从血液中移出。 影响药物可渗透性的因素 药物分子质量 药物与蛋白结合特性 药物的分布容积（Vd） 药物的给药时间 药物分子质量的影响 药物分子质量的大小决定其能否从透析膜清除。小于992IU的分子可以通过弥散方式清除，凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可经对流作用清除。 具有吸附功能的半透膜可以吸附药物并将其清除，这与药物分子质量无关，活性炭或树脂还可吸附脂溶性、或与蛋白质结合的药物。 药物与蛋白结合特性 药物在体内大部分与蛋白质或组织结合，而游离于血液中的药物才可以被透析清除。如与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物不能被透析清除，但可以通过吸附、灌流方式清除。当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。当发生腹膜炎时，腹膜通透性增高，某些蛋白质可通过腹膜，与蛋白质结合的药物有可能一同被清除。 药物的分布（表观）容积（Vd） 指药物向体内组织分布的广泛程度。Vd大的药物，组织分布程度大，被血液透析清除的量小，反之Vd小的药物可被移除的量较大。影响分布容积的因素：水溶性与脂溶性程度，与组织或蛋白结合程度。 Vd＜1L／㎏的药物容易被透析清除， Vd＞2L／㎏则极少被透析清除。 药物的给药时间 对于与蛋白质结合率高的药物，透析前、后给药，血药浓度影响不大；而分子质量小、蛋白结合率低的药物，只有在透析后给药，才不易被透析清除。 透析方式对药物排泄的影响 血液透析 腹膜透析 血液灌流 连续性血液净化 血浆置换 血液透析（Hemodialysis HD） 血液透析是将患者血液引入透析器中，利用半透膜两侧溶质浓度差，经渗透、扩散与超滤作用，达到清除代谢物质及毒性物质，纠正水、电解质平衡紊乱的目的。 血液透析（Hemodialysis HD） （一）方法 1、动静脉通道的制备 2、透析器类型 ①标准平板型透析器。透析面积1.0m2，因体积大，易漏血、漏气。目前多改用固定式（积层式）小平板器，面积1.1~1.8m2，体积小。 ②中空纤维型透析器。体积小，超滤脱水和透析效能高，是目前最常用的一种。 3、肝素的应用 4、透析液组成：可根据病情选用Ⅰ或Ⅱ号透析液（主要不同为渗透压不同） 血液透析（Hemodialysis HD） （二）适应症 1、急性肾功能衰竭 2、慢性肾功能衰竭 3、急性中毒 血液透析（Hemodialysis HD） 能通过透析的药物或毒物，如巴比妥类、眠尔通、安眠酮、副醛、利眠宁、水合氯醛、异烟肼、砷、汞、铜、氯化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、草蕈碱、四氯化碳、三氯乙烯和链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治疗。 血液透析 常规血液透析只能移出较小分子、水溶性、不与蛋白质结合的药物。高流量透析、高通量透析器透析可增加药物的移出。影响药物清除、与透析相关的因素：透析器膜孔大小、膜面积、膜结构、膜表面的电荷、膜超滤系数；血流速与透析液流速、血液透析时间、间断透析或连续透析。 血液滤过（Hemofiltration,HF） HF是依照肾小球滤过功能而设计的一 种模拟装置。HF设备由血液滤过器、血泵、负压吸引装置三部分组成。 血液