血液透析的抗凝方法 解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰.pptVIP

血液透析应用抗凝剂的目的 保持良好体外循环状态。 预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险。 减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。 炎症引起凝血 凝血促进炎症 有效的抗凝治疗能减少体外循环导致的炎症反应，提高血液的生物相容性。 尿毒症患者的凝血状态 众多的研究表明： 尿毒症患者普遍存在血浆PF1+2、TAT 、FPA水平和PIC、D-dimer水平以及PF4、βTG水平的升高，提示尿毒症患者存在凝血活性亢进、继发性纤溶活性增强以及血小板活化。 以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等合并血管病变作为原发疾病的患者凝血活性进一步增强。 尿毒症患者处于高凝血状态，易于血栓形成 。 尿毒症患者常常合并出血倾向 尿毒症患者因各种代谢产物等毒素作用，患者血小板功能低下，常常导致尿毒症患者的出血倾向。 过强的抗凝治疗必将加重尿毒症患者的出血倾向。 我国血液透析中抗凝剂应用的现状？ 患者：男性 358人，女性 367人，年龄 56.6±15.0岁 透析年限：39.77±4.75(m) 透析方式：HD 697人 (96.14%)； HDF 28人(3.86%) 透析频率：HD 2.57±0.5 (次/周)；HDF 0.43±0.8(次/月) 凝血指标检测一般情况 出血、血栓合并症患者凝血指标检测情况 抗凝剂应用一般情况 LMWH的剂型情况 不同疾病抗凝剂应用情况 小 结 仅仅少部分患者实施了凝血指标检测，选择的指标多为APTT和纤维蛋白原 抗凝剂种类和剂量选择各个血净中心存在明显差别 抗凝剂剂量的选择并没有考虑患者的原发病和是否合并出血、血栓合并症 LMWH剂量的选择主要与应用LMWH的剂型有关 如何在血液透析中合理应用抗凝剂 凝血、纤溶的分子指标 凝血系统 纤溶系统 启动因子：TF、Ⅶa、Ⅻa 启动因子：tPA、uPA 启动抑制因子：TFPI 启动抑制因子：PAI-1 凝血酶生成：PF1+2、TAT 纤溶酶生成：PIC 凝血酶活性：FPA 纤溶酶活性：FDP D-dimer D-dimer 凝血抑制因子：ATⅢ、PC 纤溶抑制因子：?2PI PS 内皮细胞损伤 TM、vW因子 血小板功能检测 全血血小板计数 血小板释放功能 β2血小板球蛋白(β2TG) 血小板4 因子(PF4) 血小板活化 全血GMP-140（P选择素） P选择素阳性血小板数量——最客观、直接、特异 血小板功能检测 血小板集聚功能 诱导剂：肾上腺素、ADP、瑞斯托霉素、凝血酶受体活性肽 方法： 富含血小板血浆比浊法 刺激后血小板计数 血小板功能分析仪 如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态 血液透析前需要检测的指标 血小板数量，有条件应检测血小板功能 → 了解血小板功能 血浆抗凝血酶Ⅲ活性 → 决定是否可以应用肝素或LMWH 血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量 → 了解是否有潜在出血倾向 评估脂代谢和骨代谢异常程度 → 决定是选择肝素，还是LMWH 评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险 有条件应检测血浆前凝血酶片段1+2、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物和纤维蛋白肽A → 精确了解患者凝血状态 如何在血液透析中合理应用抗凝剂 选择抗凝方案前需要考虑的问题 出血 凝血功能异常 止血功能异常 血栓栓塞疾病的风险 感染、肿瘤 心肌梗塞、脑血栓、深静脉血栓 选择抗凝方案前需要考虑的问题 凝血状态 华法林、抗血小板药物的使用 先天性凝血因子缺乏 大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ活性降低 滤器材质 合成膜 血仿膜 纤维素膜 常用血液透析的抗凝技术 无抗凝剂 普通肝素 低分子肝素 枸橼酸钠 阿加曲班 不使用抗凝剂的透析治疗（无肝素透析 ） 主要适用于凝血因子、血小板减少或缺乏，具有出血倾向的患者以及外科手术术后具有伤口出血危险的患者。 无肝素透析时患者体内凝血状态的变化 血液透析常用的抗凝药物 增强凝血抑制因子活性药物：肝素和低分子肝素 直接抑制凝血因子活性药物：阿加曲班、枸橼酸钠 抗血小板药物：阿司匹林等 肝素 肝素的副作用 出血倾向 肝素诱发的血小板减少症 高脂血症 骨质脱钙 加重尿毒症性心包炎患者心包填塞的危险 肝素诱发的血小板减少症（HIT） HIT的流行病学 应用肝素治疗的患者1%~5% 在心脏外科HIT抗体阳性率20%~50%，但HIT发病小于2% 普通肝素HIT抗体阳性率9.1%，LMWH仅2.8% 血液透析患者HIT发病多在应用肝素开始后的1个月内，发病率0%~1.2%（在日本约4%） 应用肝素治疗后5~10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下 合并血栓、栓塞