Rh阴性血型孕妇的孕期管理.doc

Rh阴性血型孕妇的孕期管理 Rh血型抗原定位于第1号染色体上的3对紧密连锁的等位基因。其共有5种抗原，即C与c；D与(d)；E与e。D抗原最早被发现且抗原性最强，故具有DD/Dd为Rh阳性，dd为Rh阴性。Rh阴性的频率具有种族差异。我国汉族妇女绝大多数均为Rh阳性，Rh阴性者仅占0.34~0.5%，但随着孕期保健血型规范筛查的普及，越来越多的Rh阴性血型被检出。也对产科带来越来越多的挑战：血源稀缺导致高危Rh阴性孕妇发生严重出血时救治风险高；母胎Rh血型不合引起胎儿或新生儿溶血，围产儿不良结局增加；对致敏的途径和因素认识不足；以及Rh阴性孕妇孕期的管理不规范。所以Rh阴性孕妇应视高危妊娠。 母胎Rh血型不合致溶血的机制(经典理论)：母胎Rh血型不合→胎儿红细胞经胎盘进入母体循环→母体致敏并产生IgM抗体→再次妊娠又有少量胎儿红细胞进入母体→母体迅速产生大量抗D-IgG抗体，可进入胎儿循环，与胎儿红细胞结合破坏红细胞发生溶血。  发生溶血常见的致敏因素包括：生育过Rh阳性的胎儿；既往接受过Rh不合血型的输血或肌注血液史，分娩第一胎即易发生胎儿、新生儿溶血；既往有自然流产史或人工流产史；既往输卵管妊娠破裂、葡萄胎病史；妊娠期间发生产前出血(多在妊娠4个月以后)有少量胎血进入母体；分娩前的各种介入性操作(胎儿手术等)、外倒转术；胎死宫内。  母胎Rh血型不合可导致不良的妊娠结局，主要包括：胎儿Rh同种免疫性溶血--贫血；出生后新生儿黄疸；宫内免疫性胎儿水肿；死胎等。其致溶血程度的影响因素包括ABO血型、妊娠胎次与父亲的Rh分型、抗原的量、胎儿性别、母亲免疫状态等。 一、妊娠期母胎监测  1、父亲及胎儿Rh血型的鉴定，如果母亲为Rh阴性，建议查父亲的Rh血型的基因型(DD、dd)，有条件者可做胎儿血型鉴定，可通过绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐带血穿刺、母血中富集的胎儿细胞---FISH血中游离的胎儿DNA(ccfDNA)等方法获取胎儿组织进行检测。 2、母血不规则抗体监测(抗D抗体)母亲Rh阴性血型，2次或多次妊娠者应筛查不规则抗体，动态监测抗D抗体滴度，于妊娠24周前每月1次、妊娠24~36周每2周1次、妊娠36周后每周1次。抗D抗体滴度大于1：2即有意义，≥1：16(也有学者认为1：32)胎儿溶血--贫血的风险增加。如果孕妇已有严重的妊娠同种免疫性溶血病史，此次妊娠抗体的滴度并不适用于预测胎儿溶血的严重程度。抗D水平≥4 IU/ml或抗-c≥7.5IU/ml时，则需要每周进行一次超声检查，特别要测定MCA-PSV。需注意的是初次妊娠预防注射抗D免疫球蛋白者不需检测抗体。 3、胎儿超声监测是临床监测和预测胎儿贫血及判断溶血严重程度的重要手段。超声指标包括：生长发育指标、血流频谱、胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值(middle cerebral artery--peak systolic velocity，MCA-PSV)。胎儿水肿的超声征象：如胸腔积液、心包积液、腹水、皮肤水肿、胎盘增厚等。 4、胎儿脐静脉穿刺可以准确了解胎儿的贫血程度，是胎儿宫内治疗的重要的诊断和治疗技术。指征包括：羊水A450检测提示胎儿高危、超声探查提示胎儿水肿、MCA-PSV≥1.5MOM、需行宫内输血治疗。 5、胎儿宫内安全性评估 超声：生物物理评分；羊水量；脐动脉血流频谱、大脑中动脉血流频谱、脐静脉或静脉导管血流频谱；生长发育的指标；胎儿水肿的超声征象；  电子胎心监护，监护的时机应依据孕周、胎动计数、胎儿贫血的程度、宫内治疗时机等；  个体化处理，原则上孕周越大、监护越频密。 二、母胎Rh血型不合孕期管理包括未致敏以及已致敏Rh阴性孕妇 (一)未致敏Rh阴性孕妇的预防措施：  1、对于以下情况需要采取预防措施：初次妊娠(怀有Rh阳性胎儿的Rh阴性母亲或无法确定胎儿血型时)；曾发生致敏事件，但孕期监测不规则抗体--抗D抗体滴度为阴性(孕28周时抗体仍为阴性的孕妇需预防注射)；妊娠期间发生各种致敏事件包括分娩；胎儿为Rh阳性血型。上述情况可给予抗D免疫球蛋白预防致敏。需注意如已发生RhD同种免疫反应，抗D免疫球蛋白无预防作用。 2、具体预防措施：  1)产前预防策略：无论致敏事件是否已预防，常规的产前抗D预 防策略方案有2种，可根据具体情况选择其中一种：于28-30周肌注抗D抗体1500IU；于28周肌注抗D抗体至少500IU，然后于34周再肌注抗D抗体至少500IU。  2)妊娠12周内：致敏事件发生后72h内，应至少肌注抗D抗体250IU；  3)妊娠12-20周内：致敏事件发生后72h内，应至少给予肌注抗D抗体250IU；  4)妊娠20周至足月：致敏事件发生后72h内，需要做Kleihauer Test(FMH Test)，并至少