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医疗与护理文件记录 教学目的 掌握医疗与护理文件记录的意义与原则。 熟悉医疗与护理文件的管理。 掌握医疗与护理文件的书写。 医疗与护理文件的记录要求 及时 准确 完整 简要 清晰 及时： 医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持必威体育精装版资料。 准确：准确指记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应为护理人员的主观解释和有偏见的资料，应是临床病人病情进展的科学记录，必要时可成为重要的法律依据.记录者必须是执行者。 完整：眉栏、页码须首先填写。各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。 简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写。 清晰：字迹清楚。不得涂改、剪贴和滥用简化字。新的病历书写规范要求白、夜班一律使用蓝黑墨水书写。 护理文件书写总要求： 楣栏及尾栏用蓝黑钢笔填写； 记录内容客观、真实、准确、及时、完整； 日间及夜间均用蓝黑钢笔记录； 记录日期有年—月—日，记录时间具体到小时、分钟； 记录使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单、扼要、版面清洁； 医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 保管 使用中按规定放置 保持清洁、整齐、完整。防止污染、破损、 拆散和丢失。 患者及家属不得随意翻阅，不得将文件带出病区。 妥善保存，出院后整理好送病案室保存，一般保存期限30年。 病案的排列顺序 住院病案排列顺序： ? 体温单 医嘱单（长、临时） 入院病历及入院记录（病历首页） 诊断、治疗计划（不用） 病程记录 护理记录文件 会诊记录 辅助诊断检查报告（化验单及影像学报告） 病历封面 ?住院证 门诊病案 出院病案排列顺序 病历首页 ? 住院证 出院/死亡记录 病历首页/（入院病历/入院记录） 诊断、治疗计划（不用） 病程记录 护理记录 ? 会诊记录 辅助检查 ? 病案首页 ? 医嘱单 ? 体温单 医疗与护理文件的书写 体温单 医嘱单： 出入液量记录单 护理记录单 病室报告 护理病案：（护理病历）。 体温单 眉栏填写：住院日数栏每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填写日，如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 出入院、手术、分娩、转科（由转入科书写）、呼吸心跳停止等时间的书写，在40~42℃之间相应时间栏内用红钢笔纵行空一小格填写。内容与时间之间有一破折号，占一小格。 手术病人以手术开始的时间作为手术当日，如在10天内（包括手术当天）做第二次手术，则第一次手术日数为分母，第二次手术日数作为分子填写，连续写至末次手术的第10天。 体温单三线用圆珠笔绘画。 体温画法： 每一小格为0。2℃，口温、肛温及腋温的表示不同相邻两次体温之间用蓝线相连，但在粗线上不必连。 病人拒绝控测体温或擅自离院时应记录在护理记录单上，体温表上不能有体温表示。 如病人外出，不能在体温单上写“外出”，病人回病室后及时补测并绘制，如特殊情况病人请假不回病室，则用蓝笔在37 ℃横线下相应时间内划“△”符号。与前后两次体温等项目之间不连线。 脉搏画法： 脉搏每一小格为4次，红实心圆表示并用红线相连。 体温与脉搏重叠时，在蓝叉外面画红圈表示：肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示，口温与脉搏重叠时，在蓝点外面画红圈表示。 高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，二者之间为短绌，用红色笔填满。 呼吸的画法 呼吸每一小格为2次。呼吸曲线用蓝笔绘制，用蓝圈表示，相邻之间用蓝线相连。 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制要求清晰，点园、线直。用蓝黑钢笔在35℃横线下方相应时间纵格内填写不升；在20次呼吸横线下方相应时间纵格内填写辅助呼吸，持续使用呼吸机时，每天在8am相应的呼吸纵格内写1次辅助呼吸，待病人自主呼吸恢复后即用回自主呼吸符号书写。 呼吸小于10次以数字表示，用红笔在10—20次呼吸纵格相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开。 尾栏填写 特殊治疗由医生填写。 按医嘱记录24小时出入量，液体入量填写在相应格内，入院当天液体出入量记录：量/时间。大便次数及量的记录：次数/量。 大、小便记录前24小时的次数。 灌肠用“E”表示。如：1/E表示灌肠一次，1 1/E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又大便一次。“*”表示大便失禁或假肛。*/E表示清洁灌肠的后大便多次。 医嘱单 医嘱的内容： 医嘱的种类： 长期医嘱 定期执行的长期医嘱