儿童尺桡骨骨干骨折诊疗方案.doc

四川省骨科医院 儿童骨科尺桡骨骨干骨折诊疗方案 儿童尺桡骨骨干骨折相对少见，占全部儿童骨折的3%－6%，在儿童患者中延迟愈合和不愈合罕见，闭合复位外固定通常可以取得成功，故保守治疗为该骨折的标准治疗方式。但前臂的明显成角畸形可导致永久性的丧失旋前或旋后功能，同时遗留前臂弯曲畸形，故早期正确的治疗并不能忽视。上肢较少发生筋膜间隔综合征，一旦出现后果严重，在尺桡骨骨干严重的骨折中应警惕其发生，早期发现早期处理。 一、诊断标准 本病种参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医骨伤科病证诊断疗效标准》进行诊断，诊断依据：1.有外伤史 2.多发生于儿童及青壮年 3.局部肿胀，疼痛及压痛，肢体可有畸形，骨擦音和异常活动，前臂功能障碍 4.X线摄片检查可确定骨折情况。 二、中医治疗 中医治疗应根据骨折的不同征候分类及分期采取不同的治疗措施。征候分类：1.青枝骨折：伤肢轻度肿胀，骨膜增粗或成角2.无移位骨折：伤肢轻度肿胀，压痛，活动功能障碍，畸形不明显 3有移位骨折：伤肢畸形压痛及异常活动，根据受伤暴力不同分为：（1）.直接暴力所致者，伤肢在同一水平出压痛，肿胀，有假关节活动，功能障碍，骨折线多在同一水平面上，呈粉碎或横断形 （2）.间接暴力所致者，伤肢肿胀，桡骨上段尺骨下段压痛甚，旋转功能障碍，桡骨骨折线多在上，尺骨骨折线多在下 （3）.扭转暴力所致者，伤肢肿胀，桡骨下段尺骨上段压痛甚，旋转功能障碍，尺骨骨折线在上，桡骨骨折线在下。根据病程的长短分为骨折急性期（发病2周以内）、骨折中期（2周到1月之间）及骨折后期（骨折1月以后）。 （一）急性期 1.应急措施 伤后在排除开放骨折、血管神经损伤及筋膜间隔综合征后应尽早复位，在前臂出现明显肿胀以前，应选择在麻醉下复位，可考虑臂丛、腋窝阻滞或全身麻醉，完善的麻醉可使前臂肌肉彻底松弛，利于取得更好的复位效果。 2．手法复位 器材：前臂夹板共4块，木制中立托板1个，纸压垫3个，绷带2卷，棉花1包，束带4条。 复位方法的选择： 尺桡骨干双骨折 青枝骨折：运用推顶复位法，臂丛麻醉下前臂中立位牵引，术者持续捏持折部，短促用力推顶复位。注意不要用力过大造成折端移位，复位应适当矫枉过正，以免继发成角。 同一水平尺桡骨干双骨折和不同水平的尺桡骨干横断骨折：运用回旋推挤提按复位法，麻醉完善使前臂彻底放松，屈肘前臂中立位牵引，分骨手法扩大尺桡骨骨间隙，回旋手法矫正旋转移位，推挤矫正侧方移位，再以提按手法矫正前后移位。骨折水平靠近近端且尺骨骨折较稳定者应先复位尺骨，骨折水平靠近远端且桡骨骨折较稳定者应先复位桡骨。 同一水平、移位方向一致的尺桡骨干双横断骨折：运用折顶复位法，麻醉满意后屈肘前臂中立位顺势扩大畸形，矫正旋转及侧方移位后，使折断对顶成角，然后维持牵引用力反折以矫正重叠移位。 不同水平的尺桡骨双骨折，一为横断骨折，一为斜折者：运用提按捏挤法，充分麻醉松弛肌肉，屈肘前臂中立位牵引，分骨扩大尺桡骨骨间隙，一般先以提按手法复位桡骨，再以捏挤手法复位尺骨。因桡骨多为横断骨折，复位后较稳定。若尺骨为横断骨折而桡骨为斜形骨折者，则先提按复位尺骨，后捏挤复位桡骨。 3.固定方法：在助手持续牵引下，前臂以棉垫或纱方包裹内衬后，用四块夹板固定。掌侧夹板长度由肘横纹至腕横纹，背侧夹板由尺骨鹰嘴至腕关节，桡侧夹板由桡骨头至桡骨茎突，尺侧夹板自肱骨内上髁至第五掌骨基底部。若骨折原有成角或侧方移位，按移位方向用三点或两点加压法放置压垫。中及上1/3骨折，在前臂骨折成角处掌侧面放置一平垫，前臂背侧远近端各放置一平垫，因骨折端易向掌侧及桡侧成角，可在骨折部桡侧再放置一平垫；上1/3骨折，桡骨近端易向桡侧偏移，可在桡骨近端桡侧再放置一平垫。不建议使用分骨垫，因经观察其难以防止尺桡骨的靠拢，反而容易引起皮肤的压迫坏死。尺桡骨干双骨折复位后前臂四块小夹板外固定，前臂保持中立位，防止旋转。尺骨下1/3骨折，尺侧夹板应超过腕关节，将腕固定于桡偏位，前臂固定于旋前位。下1/3骨折愈合较慢，可适当延长固定时间。尺骨上1/3及中1/3骨折，前臂固定于中立位。儿童固定4—5周。桡骨上1/3骨折前臂固定于中立或旋后位，中1/3及下1/3骨折前臂固定于中立位，屈肘90度，三角巾悬吊于胸前。夹板固定4－6周。 4.手术治疗 目前儿童尺桡骨骨干骨折最为广泛采用内固定方式为弹性髓内针。弹性髓内针标准操作步骤如下：术前做好骨折骨干髓腔粗细的测量，针的直径应选用相当于髓腔的1/3粗细。我们所使用弹性针直径从1.5mm到2.5mm，手术方法为在尺骨的近端背内侧做一个小切口，用骨锥在骺板远端打开髓腔，预弯钛合金针后穿入髓腔。在桡骨远端桡背侧，骺板的近端做一小切口，