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肺结核病治疗 中国疾病预防控制中心 结核病预防控制中心 苏建年 肺结核病治疗四个阶段 一、肺结核病的疗养时代。 二、肺结核病萎陷疗法与外科治疗。 三、肺结核病的化学治疗与不住院治疗。 四、短程化疗与不住院全程督导治疗。 肺结核病治疗的基本原则 一、治愈病人 二、防止重病人死亡 三、防止产生合并症并引起肺广泛的损坏 四、防止复发 五、防止（继发）耐药发生 六、切断结核菌传播、保护健康人群 肺结核病的疗养时代 家庭疗养 1887年英国医生 Philip 在爱丁堡首先提出开展“防治所治疗法”（Dispensary method)，对肺结核病人进行家庭随访，指导病人家庭疗养和隔离，取得一定“效果”。因此，肺结核病人的疗养和隔离作为当时的一种治疗方法倍受人们关注。 住院疗养 为了真正达到隔离目的，十九世纪八十年代，德国人 Brehmer 提出用“休息和营养”方法来治疗肺结核病人。随后逐渐发展成为“休息、营养、空气、阳光”的住院疗养方法。强调必须设有足够的疗养床位数，1940年 Chadwick 主张一个地区的床位数应达到一年内结核病死亡人数的2-2.5倍。当时各国结核病床位数与死亡人数的比例分别是：英国2.1:1、日本2.2:1、美国3:1、德国4:1、加拿大5.1:1:、丹麦6.1:1、荷兰7.2:1。 肺结核病萎陷与外科治疗 肺结核的萎陷疗法 一、人工气胸与人工气腹： 1、治疗原理：空气注入两层胸膜或横膈与腹膜间，降低胸腔负压,从而牵引或升高横膈，使肺脏萎缩，减少呼吸动作，促使病变组织（如空洞）愈合。同时由于该处的淋巴流迟缓或减少，降低体内对结核菌毒素的吸收，改善机体的一般状况。 2、治疗时间：人工气胸每周注气1次，每次500-600毫升，可持续治疗2-3年。人工气腹每周注气1次，每次800-1000毫升，可持续治疗3-4年。 3、适应症：人工气胸适于肺上部有空洞病变。人工气腹适于两肺有广泛病变（特别是两肺下部病变），但又不宜进行手术治疗的病人。 4、禁忌症：心肺功能不全；有比较明显胸膜增厚，或已合并胸腔积液，不宜行人工气胸者。合并有腹腔疾病或怀孕者不能使用人工气腹治疗。 5、合并症：胸或腹腔积液、粘连、疝、纵隔气肿、脾扭转等。 肺结核病的外科治疗 一、压缩性外科疗法： 1、骨膜外塑胶球填充术。 2、胸膜外人工气胸术。 3、一侧膈神经麻痹术。 4、胸廓改形术。 二、切除性外科疗法：包括一肺、一叶、一段肺切除。 肺切除手术的适应症：纤维干酪厚壁空洞；大于4cm的球形病灶；一侧肺损坏；结核性支气管扩张；疑似肿瘤病变；反复咯血；结核性脓胸。 术后并发症：支气管胸膜瘘；脓胸；结核播散。 肺切除手术禁忌症：肺功能明显障碍；心功能不全；合并肺外结核威胁生命；合并其他严重疾病。 肺结核的化学治疗 化学治疗的基本原则 早期：缩短传染期。 联用：方案中含杀菌药、灭菌药、抑菌药。 适量：保证药物的浓度达到试管内最小抑菌浓度10倍以上。 规律：坚持规律用药是治疗成功的关键。 全程：充分灭菌，减少复发。 各种抗结核药物的发现（1） 各种抗结核药物的发现（2） 结核病化学疗法生物机理杀菌与灭菌 化学药物的的杀菌作用取决于 病变中细菌的代谢状态 1978年Mitchison等实验观察到结核病病变有四种菌群： A 菌群：生长、繁殖旺盛，对药物敏感。 B 菌群：处在不良环境（如细胞内、酸性环境），代谢、繁殖缓慢，抗结核药物对其作用较小。 C 菌群：大部分时间处于代谢低下或静止状态（此时结核菌对药物不敏感），但可发生突然暂短的生长繁殖（此时抗结核药可以将其杀死）。 D 菌群：几乎完全处于休眠状态，抗结核药对其不起作用。 主要抗结核药物对细菌在不同代谢情况下的杀菌作用（在试管内) 化学药物的的杀菌作用取决于 药物的浓度 通常情况下抗结核药物的浓度，达到试管内最小抑菌浓度（MIC）10倍或以上，才有杀菌作用。 几种抗结核药在巨噬细胞内达到最小抑菌浓度(MIC)的倍数 几种主要抗结核药的作用分级 药物高峰血浓度决定治疗效果并为“顿服”提供依据 Gangadharam在对异烟肼的研究中发现有五个因素与治疗效果有关： 1、异烟肼服后6小时血清浓度 2、血清浓度维持在0.2微克/毫升以上的时间 3、高峰血浓度数值 4、血清浓度维持在1微克/毫升以上的时间 5、血清浓度在0.2微克/毫升所包括的范围 其中第3条最重要，它决定“顿服”比“分服”更有效。 结核菌的延缓生长期为间歇治疗提供科学依据 天然耐药野生菌株的存在是导致 耐药发生的基础 天然野生耐药菌株的多少与结核病灶中的细菌数量