三项监测报表.docx

5岁以下儿童死亡监测表 表 号：卫统49-1表 制定机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2012]184号 有效期至：2014年12月 20 年 季 省（自治区、直辖市） 区县 监测街道(乡镇)总人口数_______________ 1～4岁儿童数_________________ 监测 街道 (乡镇)本 地 户 籍非 本 地 户 籍总 计其中：非本地户籍居住1年及以上活产数死亡数活产数死亡数活产数死亡数男女性别不明新 生 儿婴 儿1～4岁 儿童男女性别不明新 生 儿婴 儿1～4岁 儿童男女性别不明新 生 儿婴 儿1～4岁 儿童填报单位 填报人 填报日期_____ _________ 填报说明：1.本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报，统计范围为户籍和非 户籍人口中5岁以下（未满5岁）儿童。 2.本地户籍：①已报户籍儿童以本人户籍所在地；②未报户籍儿童以母亲孕产妇系统管理或 户籍所在地。不包括户籍在监测地区但离开本地1年以上者。非本地户籍：暂住地在监测地 区内的流动人口。 3.本表为季报、年报。活产数、死亡数按季度上报，县区级妇幼保健机构每年2月28日上报上年第4季度报表，5月28日上报本年第1季度报表，8月28日上报本年第2季度报表，10月31日前上报第3季度报表和年报表。总人口数、1～4岁儿童数为年报。报送方式为妇???监测信息系统网络报告。 儿童死亡报告卡 表 号：卫统49表 制定机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2012]184号 有效期至：2014年12月 20 年 区县□□□□□□ □补卡 编 号 □□□□□□□□ 住址 乡（区） 街道（村） 父亲姓名 母亲姓名_____________ 儿童姓名 联系电话_____________ 户籍：⑴本地户籍 ⑵非本地户籍居住1年以下 ⑶非本地户籍居住1年及以上 □ 性别：1.男 2.女 3.性别不明 □ 年月日出生日期 出生体重 克 （1）测量 （2）估计 □ 孕周 周 出生地点： ⑴ 省（市）医院 ⑵ 区县医院 ⑶ 街道（乡镇）卫生院 ⑷ 村（诊所）卫生室 ⑸ 途中 ⑹ 家中 □ 年月日死亡日期 死亡年龄 岁 月 天 小时 死亡诊断: (a) 直接导致死亡的疾病或情况 (b) 引起(a)的疾病或情况 (c) 引起(b)的疾病或情况 (d) 引起(c)的疾病或情况 根本死因________________________________ 分类编号 □□ ICD-10编码 □□□□ 死亡地点：⑴ 医院 ⑵ 途中 ⑶ 家中 □ 死前治疗：⑴ 住院 ⑵ 门诊 ⑶ 未治疗 □ 诊断级别：⑴ 省(市） ⑵ 区县 ⑶ 街道(乡镇） ⑷ 村(诊所） ⑸ 未就医 □ 未治疗或未就医主要原因：（单选） ⑴ 经济困难 ⑵ 交通不便 ⑶ 来不及送医院 ⑷ 家长认为病情不严重 ⑸ 风俗习惯 ⑹ 其他(请注明） □ 死因诊断依据: ⑴ 病理尸检 ⑵ 临床 ⑶ 推断 □填报单位 填报人