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读书报告——  肝硬化胃食管静脉曲张出血防治 2012－7-26 Garcia-Tsao G, SanyalAJ , Grace ND, et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Am J Gastroenterol , 2007, 102 (9) : 2086-2102. 2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南 胃肠病和肝病学杂志，2008,17（5）：85-92 概 述 纤维组织和再生结节结构改变 ?阻力升高 主动性肝内血管收缩 （20~30%） 侧支循环生成，门脉高压持续存在 1、内脏小动脉舒张?门脉血流增加 2、侧支阻力高，门脉减压不足 概 述 肝静脉楔压（WHVP） HVPG（肝静脉压力梯度）=WHVP-FHVP（游离肝静脉压） HVPG 正常：3~5mmHg 静脉曲张：10~12mmHg 概 述 肝硬化50% ??静脉曲张 Child A：40% Child C：85% 胃静脉曲张食管静脉曲张 丙肝肝硬化—16%静脉曲张 无静脉曲张 8% ??静脉曲张 预测因素：HVPG10mmHg 出血的危险因素：曲张程度、CHILD 、红色征 诊断 金标准： 食管胃十二指肠镜（EGD） 分级： 轻：静脉曲张略高于食管黏膜表面 中：静脉曲张占据小于1 /3食管腔 重：静脉曲张占据大于1 /3食管腔 诊 断 肝硬化?EGD 三级法分类 失代偿：1次/年 轻度曲张：1次/1~2年 无曲张：1次/2~3年 治 疗 治 疗 药物治疗 内脏血管收缩药（血管加压素类、生长抑素类、非选择β阻滞剂） 静脉扩张药（硝酸酯类） 内镜下治疗 硬化疗法 静脉曲张套扎（EVL） TIPS（经颈静脉肝内门腔静脉分流术 ）、外科分流 治 疗 　静脉曲张及出血不同治疗措施对门脉血流量、门脉阻力和门脉压力的影响 治 疗 推荐β受体阻滞剂预防首次出血 轻度静脉曲张未服用β-blocker：2年1次EGD 轻度静脉曲张使用β-blocker：无需EGD 肝硬化失代偿期：1年1次EGD 治 疗 高危（Child B、C，红色征） 非选择性βblocker、EVL?预防首次出血 非高危（Child A，无红色征） 首选非选择性βblocker，不耐受者选择EVL β-blocker 30% vs 14% 纳多洛尔、普萘洛尔 剂量：心率 ↓25% 治 疗 接受非选择性βblocker，无需EGD监视 接受EVL，1~3月首次内镜监视，之后6~12个月一次EGD 硝酸酯类、分流术、硬化疗法 不推荐用于静脉曲张出血的原发性预防 治 疗 治 疗 一般措施 补充血容量，迅速而谨慎，目标：80g/L 避免补充全部血容量，避免大量补充盐溶液 改善凝血：新鲜冰冻血浆、血小板，VIIa？ 常规短期使用抗生素