三同时 备案表.doc

编号：庆让安监备[ ] 号 建设项目安全设施“三同时”设立备案 申 报 表 建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 大庆市让胡路区安全生产监督管理局制 年 月 日 说 明 一、本项目所称建设项目系指一切新、改、扩建项目（包括技术改造、创新研制项目），以及开发区建设、旧城改造、对安全生产可能造成影响的其他项目。 二、所有区级部门批准、核准、备案的建设项目，包括外资、港澳台投资、股份制、个人投资在区工商行政管理局注册、申领执照的建设项目均应到区安全生产监督管理局申报登记。 三、申报时，除持立项批复和项目建议书外，还须持有当地安全生产监督管理部门、行业主管部门对该项目同意的意见。 四、建设项目安全设施“三同时”申报表一式四份，用钢笔或毛笔填写，报区安监局审查、签署意见后，由项目建设单位、区安全生产监督管理部门、安全评价单位和建设单位主管部门备存一份。 五、建设单位申报登记的项目其性质、规模、建设地点发生重大变化，必须重新申报登记。 建设性质 总投资 （万元） 建设地址 邮 编 立项审批、核 准、备案机关 批文文号 建设单位法定 代 表 人 电 话 建设单位 经 办 人 电 话 施工单位 单位名称 资质编号 法定代表人 电 话 项目负责人 电 话 建设内容，生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明： 告 知 书 该项目符合国家产业政策，选址符合规划布局和安全要求，同意按以下要求开展安全评价工作： 一、该项目安全评价的形式为： 1、安全预评价报告书。 2、安全专篇； 3、安全生产影响登记表。 4、专项安全评价。 二、相应安全评价的编制单位 1、有资质的安全评价机构。 2、可研报告编制单位或有资质的安全评价机构。 3、项目建设单位。 三、 请按第 要求办理，报 安全生产监督管理局确认。 经办人： 审 批： 审 核： 年 月 日 编号：庆让安监登〔 〕 号 建设项目安全生产影响登记表 建设单位 项目名称 项目负责人 联系电话 申请日期 大庆市让胡路区安全生产监督管理局制 年 月 日  填 表 说 明 一、建设项目安全生产影响登记表一式四份，区安监局审查、签署意见后，由项目审批单位、区安全生产监督管理部门、行业主管部门和建设单位备存一份。 二、项目名称指项目立项批复、核准、备案时的名称，项目内容及规模按项目立项批复、核准、备案时为准。 三、行业类别按国民经济行业分类（GB/T 4754-2011）标准对照填写。 四、投资比例指安全设施投资占总投资的百分比。 五、如本表某些部分篇幅不够，可根据需要适当增加。 六、除审查和审批意见，此表由建设单位填写。  项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 传真 邮政编码 建设地点 建设性质 新建□改扩建□技改□研制□ 行业类别及代码 占地面积（平方米） 使用面积（平方米） 总投资（万元） 安全投资 投资比例 安全生产费用提取情况 预计投产日期 年 月 日 一、建设项目内容及规模 ? 二、主要原材料（包括名称、用量）： 生产物料（生产需要的原材料、燃料、辅料和半成品） 剩余物料（废品、废料，包括气态、液态和固态物质） 三、主要设施、设备（包括特种设备）规格、数量（包括企业建筑物的消防验收情况，设备的出厂合格证或质监部门对设备实施的检验检测情况）：  四、项目所在地、施工作业区的选择及其平面布置，以及外环境关系图（项目所在地图、总图及平面图）： 五、生产工艺流程简述（主要设备