低分子肝素与VTE.ppt

依诺肝素在VTE领域的证据 好的低分子肝素的特征是什么？ 不同临床情况下应用的可靠性 在足够多的患者中进行了研究 在特定患者中进行了研究 ——临床信心来自于循证证据 内科卧床患者中低分子肝素预防VTE的应用 2008年ACCP 8指南推荐 因充血性心衰、严重呼吸疾病住院，或卧床制动且合并1个以上危险因素（肿瘤、既往VTE、败血症、风湿性疾病或炎性肠病）的急性重症内科患者，推荐给予低分子肝素进行血栓预防（1A） 依诺肝素MEDENOX研究患者的入院原因 MEDENOX 研究设计 MEDENOX研究显示，依诺肝素40 mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63％ 依诺肝素40mg有降低死亡率的趋势 那屈肝素 Mahe Study 研究设计 入组标准 年龄40岁 住院至少24h 内科卧床患者 治疗组 那屈肝素 2850IU 皮下注射 qd 安慰剂对照 疗程最长21天 Mahe Study未能证实那屈肝素能降低内科卧床患者的死亡率 肺栓塞治疗中低分子肝素的应用 2011年必威体育精装版AHA肺栓塞治疗指南推荐 确诊PE，且无抗凝禁忌的患者，推荐以下抗凝治疗：（I A） 低分子肝素皮下注射 静注或皮下注射普通肝素（同时监测） …… 荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，依诺肝素的疗效均不劣于UFH 依诺肝素不增加大出血和死亡的风险 那屈肝素 伽利略研究 (Galilei研究) 研究设计 多中心，开放标签研究 入组患者：急性症状性VTE患者（N=720） 随机分组： 皮下注射UFH（根据aPTT调节剂量） 皮下注射那屈肝素（根据体重调节剂量） 两组患者均接受口服抗凝治疗至少3个月 终点 疗效性终点：3个月随访期内的复发性VTE和死亡 安全性终点：肝素治疗期间的大出血 Galilei研究显示，那屈肝素的疗效与安全性仅与UFH相似 3个月时的死亡率在两组均为3.3％。 急性缺血性卒中患者中低分子肝素预防VTE的应用 2008年ESO 缺血性卒中和TIA指南 建议对深静脉血栓形成或肺栓塞的高危患者，应当考虑给予低剂量皮下肝素或低分子肝素（I类证据，A级建议）。 高危人群：运动不能, 肥胖，糖尿病，既往卒中史等 依诺肝素(克赛?)是唯一拥有内科VTE预防和肺栓塞治疗适应症的低分子肝素 * * VTE：静脉血栓栓塞症 循证证据 疗效与安全性 临床经验 所有低分子肝素均有手术患者VTE预防的临床证据。 其它领域？ 是否所有的低分子肝素均拥有内科VTE预防的循证证据？ 53.4 53.0 34.1 9.1 0.5 0 20 40 60 呼吸系统疾病 感染性疾病 充血性心衰 风湿性疾病 炎性肠病 Patients (%) 44.8% 的患者合并2种以上疾病 N Engl J Med 1999;341:793-800 第 0-3天 选择患者 随机 依诺肝素 20 mg 安慰剂 治疗期最短6天， 最长14天 随访期 依诺肝素 40 mg 第6-14天 双侧静脉造影 第83-110天 随访结束 第1天 入选/随机分组 N Engl J Med 1999;341:793-800 随访期 N Engl J Med 1999;341:793-800 0 4 8 12 16 全部静脉血栓事件 近端深静脉血栓 肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡 安慰剂 (n=288) 依诺肝素 20 mg (n=287) 依诺肝素 40 mg (n=291) P=0.037 P=0.0002 NS 患者比例 (%) RRR 63% RRR 65% 14.9％ 15％ 5.5％ 4.9％ 4.5％ 1％ 1.7％ 0.3％ 0 该获益在第110天时仍存在 N Engl J Med 1999;341:793-800 安慰剂 依诺肝素 20 mg 依诺肝素 40 mg 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 天 0 20 40 60 80 100 (983) (1073) (1022) (965) (943) P=NS 生存率 (Total no. at risk) 绝对风险降低2.5％ p=0.89 p=0.13 N=2474 是否所有的低分子肝素均拥有肺栓塞治疗的循证证据？ Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10 5.8% 4.3% 2.0% UFH组 (n=754) RR,0.69; 95%CI, 0.43-1.10 3.3% 死亡率 (3 months) RR,0.74; 95%CI, 0.43-1.25 2.9% 小出血 (3 months) 2.2% 大出血 (10 days) 依诺肝素组 (n=749) Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22