循环病例分析.ppt

病例分析 病例： 王某，58岁男性，因为反复呼吸困难2年，加重3个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗三周。近3个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水肿。 既往史与家族史： 有胃溃疡病史四年。 高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。 有慢性关节炎史。 有糖尿病家族史。 无过敏史。 患者未控制饮食。 体格检查： 呼吸困难，发绀、心动过速。 BP：160/100mmHg；脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。体重78kg。颈静脉怒张。 胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。 心脏检查可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性。 四肢3+凹陷性水肿。 实验室检查： 血常规正常 Na 132 mmol /L（136～145） ； K 3.2mmol/L （3.5～5.3）；Cl 98mmol/L；二氧化碳 30 mmol /L（25.2） ；Mg 1.5 mmol /L （0.7～1.1） 快速血糖（FBS） 6.2 mmol /L 尿酸 420 umol /L（89～357）；BUN 24 mmol /L（2.86～8.2）；血肌酐 116 umol /L（62～106） 谷丙转氨酶100u/L（10～40） N端－脑钠素前体5600 pg/ml 辅助检查： 胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。 心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。 超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为30%-40%。 目前用药：氢氯噻嗪片 50mg qd美托洛尔片 25mg bid法莫替丁片 20mg bid双氯芬酸钠缓释片 75mg qd 病例分析 疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况 药物治疗原则 目前用药方案存在的问题 用药监护计划 什么是心衰 传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。 表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。 心衰的分类 左心衰、右心衰、全心衰 急性心衰、慢性心衰 收缩功能不全、舒张功能不全 心衰的症状、体征--左心衰 主要是肺循环淤血和心排血量低的症状 呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿） 咳嗽、咳痰、咯血 体力下降、乏力、虚弱、神经症状 泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿 发绀、窦性心动过速 左心扩大，舒张期奔马律 肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音 体循环淤血为主的症状。 凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加 胸、腹水 胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘） 肾脏（夜尿多、蛋白尿） 肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化） 肝颈静脉反流征 全心衰 具有左右心衰的临床表现 左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。 心功能分级 NYHA心功能分级 Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸 Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸 Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。 心衰的实验室检查 血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全的程度呈正相关。 BNP＞100pg/ml即可诊断心功能不全。 电解质、酸碱平衡检测 肝、肾功能 心衰的辅助检查 胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野 心电图： 心脏彩超：LVEF；LVEDV；心包、瓣膜等 伴随疾病 病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病 肺部感染 糖尿病等 该患者的临床诊断及伴随临床状况 高血压 高血压性心脏病 全心衰竭，心功能Ⅲ级 胃溃疡 慢性关节炎 诊断要点 有高血压史10年，控制不好。 高心病：有高血压史10年，左心扩大。 胃溃疡（既往史） 慢性关节炎（既往史） 全心衰： （1）有病因（高血压10年，控制不好） （2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。 （3）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+ （4）其他： LVEDV 59mm， EF；射血分数为30%-40%； BNP＝5600pg/ml。 伴随临床状况 电解质：低钾、低钠、高镁 高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全） 转氨酶高（肝功能不全） 药物治疗原则 从改善血流动力学角度，药物治疗