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心血管疾病基因治疗：新世纪的挑战Cardiovascular Gene Therapy:Century Challenge 齐向前 上海第二医科大学仁济医院 一、Introductions 20年来分子生物学取得了飞速的发展； 基因（Gene）可作为一种“药物”直接或间接对基因损伤及其表达产物进行修复和补充； 基因移植（Transfer）已经作为一种新的潜在的方法用来治疗和纠正某些心血管疾病； 心血管疾病的研究的微观化过程； 基因治疗在人类疾病治疗上的地位和作用以及作为一种新兴的治疗手段和方法已被广大研究人员和临床医生所接受并实践； 目前世界上有关心血管疾病基因治疗的实验和临床研究多达1200项，3000多例患者已经进行了基因治疗临床试验； 现就基因治疗某些心血管疾病的动物实验和初步临床观察结果做一简单介绍。 二、Chronic Myocardial  Ischemia 正常成人毛细血管 细胞翻转率； 心脏新生血管生成可以有两种形式： （1）真性血管生成（Angiogenesis），即新生毛细血管形成，一种涉及细胞基质分解、细胞迁移、粘连、增生和管腔形成过程； （2）可利用性血管生成（Recapitulated Vasculogenesis），即原有的小动脉转变形成肌小动脉，或原有的侧枝循环血管进一步扩展。 血管内皮生长因子（VEGF）是特异性血管内皮细胞促分裂物，一种在线粒体上第7号外显子基因编码的蛋白质（糖蛋白），以同源二聚体的形式存在。 在正常心脏发展中VEGF是主要血管生成蛋白，具有促进微静脉、小静脉通透性增加，血管内皮细胞分裂、增殖、细胞质钙聚集以及诱导血管生成的强大的促新生血管生成作用。 根据氨基酸数量的不同，VEGF-A可有不同的分离形式：VEGF-121、145、165、189 和206，其中VEGF121和165十分重要。 VEGF蛋白的功能是与内皮细胞的特殊受体相互作用，产生格状物增生、积聚，形成管状结构的动静脉网络。 冠心病心肌缺血的基因治疗是将促血管生长因子表达基因导入心脏组织，在局部产生蛋白多肽而发挥作用； 局部移植有直接器官组织内注射，或将载体溶液选择性地注射或灌注在靶器官的动脉内； 缺血性冠心病的基因运载方式包括直接冠脉内注射、直接心肌内（经心外膜下或心内膜下）注射和心包腔内注射（灌注）。 1998年，Sellke等报告8例严重冠心病患者，在冠脉搭桥术中无法搭桥的缺血心肌区域中埋植含有bFGF蛋白的藻酸肝素颗粒; 在随访3个月中，其中7例无心绞痛发作，3例同位素心肌灌注显像在药物治疗区域心肌灌注增加，8例中无一例发生不良反应。 Losordo等报告5例药物治疗无效以及又不适合PTCA或冠脉搭桥的冠心病患者，经左前胸微切口将编码VEGF165的裸质粒（phVEGF165）DNA直接注入心肌内。 Douglas W. Losordo, MD St. Elizabeths Medical Center, Boston, MA Circulation. 1998;98:2800-2804. 手术10天后5例患者心绞痛症状明显减轻，其中2例在30天后症状完全消失，3例术后左室射血分数无改变，2例明显改善。 术后60天多巴胺同位素心肌灌注显像显示所有病人心肌缺血明显改善，冠脉造影Rentrop分级明显增加。全部5例患者未发现任何毒付作用。 他们在随后的随机双盲安慰剂对照试验中，证实100 μg bFGF对心绞痛有较好的治疗效果。 Rosengant等报告21例在冠脉搭桥术中心肌内注射Ad(GV)VEGF121.10的30天随访I期临床观察结果。 Circulation. 1999;100:468-. Rosengart TK, MD, Weill Medical College of Cornell University–New York Presbyterian Hospital, New York, NY; GenVec, Inc (T.M.G.), Rockville, Md; and Division of Biostatistics (M.L.L.), North Shore University Hospital, Manhasset, NY. 他们证实所有患者心绞痛症状明显改善，注射病毒载体区域的节段运动异常减轻，单纯（非冠脉搭桥）基因治疗的患者（6例）运动平板试验提示心肌缺血明显好转。 在随后的6个月随访中，未发现任何与VEGF载体移植有关的全身或心血管系统的毒付作用。 Vale等报告另外一组13例VEGF临床治疗观察。经左前胸切口直接心肌内注射phVEGF165后，同位素心肌显像和经皮左室导管