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第三章 医疗保险 医疗保险是涉及面最广、内部关系最复杂的一项保险，它在社会保障体系中占有重要地位。 第一节 医疗保险概述 一、概念和特征 通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。 ★待遇支付形式为非定额的费用补偿 ★补偿期短而受益时间长 ★涉及关系非常复杂 ★医疗服务消费具有不确定性和被动性 二、医疗保险的当事人及其关系 ◆政府（立法、规划 、监督、医疗救助、财政支持） ◆医疗保险机构（具体操作） ◆医疗服务供给者（医院、医生、药店） ◆医疗服务需求者（权利义务主体、权利主体） ◆雇主（单纯义务主体 ） 三、医疗保险基金 （一）筹资渠道 ◆政府专门的税收 ◆雇主与雇员缴费 ◆公共财政补贴 ◆其他 （二）筹资方式 ◆固定保险费金额 ◆按个人收入的百分比缴纳 ◆与工资挂钩（最常用） ◆按区域或职业缴费 四、医疗保险待遇 （一）给付项目 ◆一般医疗服务 ◆牙科保健 ◆精神卫生 ◆预防保健（含围产保健） ◆药品 （二）支付模式 ◆医、患双边模式 ◆医、患、保三角模式 五、医疗社会保险费的结算方式 医疗社会保险费的结算方式是医保关系中最重要、最核心的问题。医疗保险费用采用的结算方式，直接影响医疗机构的医疗行为和医疗社会保险经办机构的管理行为。 【按服务项目付费】 运用最传统和最广泛的一种费用结算方式。 有两种形式：一是医疗社会保险机构依据定点医疗机构或医生定期上报医疗服务的记录，按每一个服务项目（如诊断、治疗、化疗、药品、麻醉、护理等）向医院支付医疗费用。福利国家的医疗社会保险大多采用这种付费方式，优点服务质量好，但是医疗费用控制和管理比较难。二是患者根据定点医疗机构或定点药店提供的服务，向医院、医生支付医疗服务费用，费用发生后向医疗社会保险经办机构或者代办机构领取医疗费用的支付形式。我国医疗社会保险大多采用这种付费方式，优点是实际操作方便，适用范围较广,缺点是由于医院的收人同提供医疗服务的项目相关，因而有提供过度服务的动因，医疗费用难以控制。 【按病种付费】 根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干等级，对每一组的不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。简单地说，就是按住院病人的病种进行定额付费。医疗社会保险支付给每个住院病人的费用只与诊断的病情有关，而与服务的质量和每一个病人的实际治疗费用无关。优点是可以激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，有利于控制医疗费用的过快上涨,缺点是当诊断的界限不明时，容易诱使医生诊断升级，以获得较多的费用，诱使病人住院手术。 【总额预算付费】 医疗保险经办机构与医院协商确定年度医疗费用的预算总额，作为社会保险经办机构支付给医院的医疗费用。特点是医院必须为前来就诊的所有患者提供合同规定的服务，但是，医院的收入不能随服务量的增加而增加。如果医院提供的全部医疗服务费用超出了年度医疗费总预算，社会保险经办机构不再追加费用，亏损部分由医院自负。优点是社会保险机构可以很好地控制医疗费用，但是必须合理确定医疗费年度预算，考虑的因素包括医疗的规模、服务的质量、服务的数量和设备设施等情况以及服务地区人口的密度、患病率、人群死亡率和通货膨胀率等。 【定额付费】 按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的医疗费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。特点是对同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同的、固定的，每个病人每日或每次接受治疗的实际情况同医疗费用无关。优点是能够鼓励医院或医生降低每个住院日或者每次门诊的成本，但是不利于缩短平均住院日和减少门诊次数。 【按人头付费】 医疗保险经办机构根据医院接受的患者人数，定期向医院或医生（个人）支付一笔固定费用。在此期间医疗方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。是一定时期一定人数的医疗费用包干制。医疗服务提供方服务的患者人数越多，收人就越多,反之收人就越少。优点是可以节省医疗费，可以抑制医疗费用的过度增长。缺点是，可能会出现医疗服务供给方为节省医疗费用而减少服务或者降低服务质量的问题。如果医疗社会保险费用按人头支付给个人，则可以限制个人过度消费，减少医疗费用的发生；但是，会造成身体孱弱者医疗费不够用、身体强健者用不上给付的医疗费的情况，从而影响医疗社会保险互济互助功能的发挥。 基本结论: 通