特发性门脉高压症幻灯片.pptVIP

特发性门脉高压症一例 徐 静 安徽省立医院感染病院 三病区 病史资料 李×，男，34岁，司机，六安人，2014-8-12入住我科 反复腹胀半年余，加重1月 伴消瘦，不伴腹痛、腹泻、下肢浮肿、发热等症状 无肝炎、饮酒、药物、手术、外伤等病史，无其他疾病史 家族中无类似疾病史 体检：神清，精神可，无慢肝面容，无肝掌，无蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，腹部高度膨隆，蛙状腹，脐平，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），双下肢无浮肿，余（-） 辅检：暂缺。 初步诊断：腹水原因待查 腹水原因？ 肝源性？（如肝硬化腹水） 肾源性？（肾病综合征，严重低蛋白血症导致） 心源性？（临床症状不符合，可排除） 感染性？（结核性腹膜炎） 肿瘤性？ 入院后相关检查 血常规、尿常规、大便常规正常 肝功能正常（ALT48IU/L、TB22.1umol/l、A46.5g/L）、肾功能正常 病原学：乙肝五项HBsAb（+）、HCV抗体、HIV抗体、梅毒抗体、 EB、CMV抗体（-） ANA全套、 CRP、 ESR（-） 肿瘤指标：AFP、CEA、CA199 （-）CA125 630.30U/ml 结核指标：血、腹水TB-DNA、血T-SPOT（-） 8.13腹水常规：黄色、浑浊、李凡他实验（+），有核细胞计数486×109/L、多核百分比0.025、单核0.975 3次腹水培养（-） 初步诊断： 肝硬化失代偿期 自发性腹膜炎 治疗方案 抗感染：哌拉西林他唑巴坦 4.5 静滴 Q8h（8.13-9.3） 利尿：螺内酯 40mg tid 速尿 20mg （v）Bid 限制入量：仅300ml 病情观察 腹胀明显消失 腹围进行性减小，大量腹水征 少量到中等量 腹部体征：移动性阳性转为阴性 说明抗感染治疗有效，继续原方案治疗2周时复查腹部B超示仍有腹水，最大深度90mm 9.3腹腔穿刺： 腹水常规：黄色、浑浊、李凡他实验（+），有核细胞计数309×109/L、多核百分比0.074、单核0.926 更换抗生素方案为： 泰能 1.0 静滴 q8h（9.4-9.14） 9.12在B超引导下行腹腔穿刺：黄色、浑浊、李凡他实验（+），有核细胞计数664×109/L、多核百分比0.031、单核0.969 调整方案：泰能+万古（9.14-9.16） 2014.9.17建议出院，出院诊断：肝硬化失代偿期，自发性腹膜炎 出院建议： 注意休息，避免疲劳 带药：螺内酯+呋塞米 如果病情反复则建议上海华山医院就诊 疑问 1、肝硬化病因？ 2、腹水产生的原因？ 低蛋白血症：排除，多次查白蛋白正常43-45g/L。 门脉高压：脾脏轻度肿大，腹水支持，但B超门脾静脉无增宽？ 感染：存在（抗生素治疗有效） 结核能否完全排除？（应用广谱抗生素后腹水明显消退但未彻底，仍有残存腹水且细胞数仍高） 2015.7.17-2015.8.18因“腹胀1年余，加重1月”收住上海复旦大学附属华山医院感染病科 入院诊断：肝硬化失代偿期 出院诊断：1、结核性腹膜炎 2、肝硬化失代偿期 相关检查 2015.7.22腹水穿刺术： 腹水常规：李凡他实验（3+），红细胞4120×106/L，有核细胞946×106/L、中性粒细胞19%，淋巴细胞43%，间皮细胞38%； 腹水生化：总蛋白44g/L，LDH 80，ADA 5U/L。 2015.7.30腹水穿刺术： 腹水常规：李凡他实验（3+），红细胞5900×106/L，有核细胞430×106/L、中性粒细胞25%，淋巴细胞40%，间皮细胞35%； 腹水生化：总蛋白50g/L，LDH 143，ADA 7U/L。 2次腹水T-SPOT检测：（+） 血清T-SPOT检测：（-） 彩超提示肝硬化、脾大、脾静脉增粗 心脏超声未见异常 肝脏MRI示肝硬化、脾大、腹水 胸部CT示右肺中叶及下叶外基底段小结节。 门静脉CTA增强示：脾大、门静脉及脾静脉增粗 胃镜：门脉高压性胃病 肠镜：（-） 腹水脱落细胞： （-） PET-CT：腹膜后、脾门、肠系膜多发淋巴结FDG代谢轻度增高，最大约1.4cm，SUV值1.9. 肝功能、血常规、PCT等均正常（同我院） 全科疑难病例讨论：诊断性抗痨，并随访腹水。 8.6予异烟肼、乙胺丁醇、莫西沙星抗结核治疗，甲强龙40mg抑制炎症渗出。 治疗后复查腹水彩超示腹水大量转为中量，腹围逐渐变小，考虑治疗有效，于8-18带药（抗痨、利尿、保肝等）出院治疗。 2015-09-17再次以“反复腹胀1年余，加重1月”入住上海华山医院感染病科。 入院后完善相关检查，考虑诊断性抗痨效果不佳，结核感染依据不足，予停用。 行腹腔镜探查，行肝活检、腹膜