心力衰竭的现代概念及治疗对策幻灯片.pptVIP

 传统的心衰治疗--强心、利尿、扩管已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规”或“标准”治疗所取代 利尿剂：有液体潴留的全部心衰患者 ACEI抑制剂：所有心衰患者，除非有禁忌症 β受体阻滞剂：无液体潴留、病情稳定的心衰患者 有禁忌症者除外 地高辛：为缓解症状时加用 常规（标准）治疗的 药物种类及选择时机  利尿剂是心衰治疗中 必不可少的组成部分 利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退,是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一，从而改善心衰患者的心功能、症状、运动耐量 CHF处理指南推荐利尿剂为ADHF的一线治疗，利尿治疗能够部分缓解淤血症状，但常不能充分纠正液体潴留，约半数患者出院时仍残存不同程度的淤血表现 这是导致反复因症状复发而住院的主要原因，3个月再住院率高达24%～31% 体外超滤能够根据患者液体潴留程度，可控地清除过剩的体液，是纠正钠水潴留的有效方法 近10年来超滤技术的进步，为临床提供了更好的治疗工具，显示了良好的临床应用前景，已成为CHF利尿剂治疗的重要补充或替代 建议推荐的超滤治疗的适应证为： 心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者 心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下 2 项或以上的患者： 劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；肺部湿啰音 淤血性肝肿大或腹水；颈静脉怒张10cm；X 线胸片示肺淤血肺水肿或胸水,近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者 ACEI抑制剂是 治疗心衰的坚强基石 ACEI inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy. Braun Wald Bristow Circulation 2000 抑制RAS 抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平（作用于激肽酶Ⅱ） ACE抑制剂可以抑制 循环的RAS 组织的RAS 临床应用 LVEF40% ,包括NYHA心功能Ⅰ级无症状的心衰患者，均可用ACEI抑制剂，排除有禁忌症或不能耐受者 ACEI抑制剂只有长期维持治疗才可能降低病死率.理由： ①症状改善时间往往出现于治疗数周或数月，即使症状改善不明显，其疾病进展的危险性也可以降低。 ②早期亦可出现不良反应，一般不会影响长期应用 建议应用较大剂量（根据临床试验） 常用ACEI抑制剂的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，3次/d 25-50mg，3次/d 依那普利 2.5mg，1次/d 10mg，2次/d 培哚普利 2mg，1次/d 4mg，1次/d 雷米普利 1.25-2.5mg, 1次/d 2.5-5mg，2次/d 苯那普利 2.5mg，1次/d 5-10mg，2次/d 福辛普利 10mg，1次/d 20-40mg，1次/d 西拉普利 0.5mg，1次/d 1-2.5mg，1次/d 赖诺普利 2.5mg，1次/d 5-20mg，1次/d 注：参考欧洲心脏病学会心力衰竭指南 洋地黄制剂仍确认是 心衰患者最为广泛的用药 通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+/K+ ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+ -Ca2+交换，细胞内Ca2+水平升高，从而发挥正性肌力作用 肾脏Na+/K+ ATP酶受抑，可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，导致肾素分泌减少 抑制神经内分泌系统的过度激活。因其有明显的交感神经抑制和外周血管扩张性作用。故在血流动力学作用出现前，可观察到洋地黄持续降低交感神经活动 洋地黄对心衰治疗并非作为正性肌力药物，主要是通过降低神经内分泌系统的活性起到治疗作用 地高辛应用仍是较广泛 地高辛的早期应用并非必要，对心力衰竭的死亡率的下降没有作用，不存在推迟使用会影响存活率的可能性 提倡早期使用减少死亡和住院危险的药物（ACEI和β-阻滞剂）若症状仍存在，及早加用地高辛 不推荐地高辛用于无症状的左室收缩功能障碍的治疗（NYHA-I级）目前尚无证据表明地高辛可预防症状出现和心衰的发展 即使β-受体阻滞剂对于控制运动时心