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胸 腔 积 液 概述 胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。 胸膜是以间皮细胞覆盖的疏松的、不规则的结缔组织所组成。 在正常情况下，胸膜腔内含有微量的液体（3－15ml），其产生和吸收出于动态平衡。任何病理原因加速其产生和（或）减少其吸收时，就会出现胸腔积液。 内容 胸腔积液的产生机制 胸腔积液的辅助检查：影像学、实验室检查、其他检查 胸腔积液诊断的基本思路 胸腔积液的产生机制 胸膜的血供 壁层胸膜（体循环）： 胸主A 肋间A、胸廓内A 毛细血管网 上腔V 右心房 脏层胸膜（体循环和肺循环）： 胸主A 支气管A 毛细血管网 支气管V 上腔V 肺A 毛细血管网 肺V 肺V 壁层胸膜微血管的静水压高于脏层胸膜，胸水主要来源于壁层胸膜。 胸腔积液的产生机制 传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收 现代观点：胸液由脏层和壁层胸膜的体循环血管通过有渗透性的胸膜滤过，由壁层淋巴管吸收，正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 －Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012 胸腔积液的产生机制 胸膜毛细血管内静水压增高：心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻 胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾小球肾炎、黏液性水肿等 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常 损伤致胸腔内出血：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 胸腔积液的影像学检查 X线胸片 胸部CT 超声检查 磁共振成像MRI 正电子发射体层摄影术PET X-线胸片 游离性胸腔积液：少量、中量、大量 包裹性胸腔积液：脏层和壁层胸膜粘连，使液体局限于某一部位，不随体位改变 叶间积液：位于叶间裂两层脏层胸膜之间的积液 肺底积液：立位时位于肺底和横膈之间的游离积液，表现似横膈抬高 X-线胸片 游离性胸腔积液： 大量胸水时，如果纵隔不向健侧移位，提示恶性胸水可能性大，预后不良。 X-线胸片 包裹性胸腔积液 X-线胸片 叶间积液 X-线胸片 肺底积液 胸部CT CT检查能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹性积液的程度和部位。 超声检查 B超可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性积液和肿块的鉴别也很有意义。 胸腔积液的实验室检查 外观： 漏出液：透明清亮，静置不凝固，比重1.016-1.018 渗出液:多呈草黄色稍混浊,比重1.018 血性胸水:为不同程度的洗肉水样或静脉血样 乳糜胸:呈乳样 黑色胸液:可能为曲菌感染 巧克力色胸水:应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 胸腔积液的实验室检查 细胞学: 漏出液:细胞数常100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。 渗出液：细胞数常多于500×106/L 红细胞：5×109/L时呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致； 100×109/L时，应考虑创伤、肿瘤、肺梗死 白细胞：脓胸时多达10000×106/L以上 中性粒细胞增多提示急性炎症， 淋巴细胞为主时多为结核或肿瘤； 嗜酸性粒细胞增多多见于寄生虫感染或结缔组织病 胸腔积液的实验室检查 细胞学 非结核性胸水中的间皮细胞超过5%，结核性胸水中常低于1%； 系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，其胸水中易找到狼疮细胞； 恶性胸液中有60% 可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率；应注意胸水中的间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。 胸腔积液的实验室检查 PH值 PH7.0仅见于脓胸以及食管破裂 结核性胸水PH常7.30 急性胰腺炎所致的胸水PH7.30 PH7.40应考虑恶性肿瘤 胸腔积液的实验室检查 蛋白质 漏出液:蛋白质含量低30g/L，以白蛋白为主，Rivalta试验(-) 渗出液:蛋白质含量30g/L，胸液/血清蛋白比值0.5，Rivalta试验(+) 胸腔积液的实验室检查 葡萄糖 漏出液的葡萄糖含量通常3.35mmol/L 胸水中葡萄糖含量3.35mmol/L可见于结核、肿瘤、类风湿关节炎以及脓胸，其中脓胸的葡萄糖常1.11mmol/L;类风湿关节炎的胸水葡萄糖可0.12mmol/L 胸腔