医患沟通记录的书写幻灯片.pptVIP

2010病历书写规范 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、电话回访、出院回访等多种方式进行医患沟通。 1、据病情的轻重、复杂程度以及预后，由不同级别的医护人员及时沟通。 2、在责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应调换沟通者。 3、对发现可能出现问题或纠纷的病人，采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢与患者沟通，消除患方心中疑惑。 4、如已经发生纠纷的病人，应由主管的各级医师和科主任重点沟通。 5、当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通。 6、病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医师之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论，必要时报医务科或分管院长，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。 7、对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。 8、各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。 五、医患沟通的记录 1、对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。 2、沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。 举例 诊断：1.腰椎间盘突出症2.下肢深静脉血栓形成3.双膝骨关节炎 内容：患者，老年女性，现考虑诊断如上，告知患者在院治疗过程中腰部疼痛短期内可能进一步加重，有创治疗时皮下出血等情况，告知患者宜平卧硬板床休息，保持正确姿势，平稳心态，坚持治疗。 医师已将上述内容详细告知，本人和家属表示充分理解，签字为证...... 分析 1. 内容简单 2. 风险未告知 3.无治疗方案 4. 治疗方案风险不详细 5. 既往病史有无可能导致治疗时出现基础疾病加重 6.有无治疗后出现严重并发症 7.患者对治疗是否真正理解，表示同意，愿意承担风险 8.反复交代病情，根据治疗效果，进一步进行沟通