肌松药残余作用的评估及拮抗.ppt

肌松药残余作用的评估及拮抗 近年来临床和实验研究都表明，即使应用中效肌松药，以临床或主观方法是很难完全避免术后肌松药的残余作用。因此，对神经—肌肉功能的客观监测和对残余肌松药作用的桔抗，对肌松药的安全应用是十分重要的。 残余肌松药作用与呼吸功能 术后残余肌松药作用对呼吸功能的影响是引起术后严重呼吸并发症的主要危险因素，但诊断较困难。用力肺活量(FVC)是评价呼吸肌力的敏感参数，如果呼吸肌力降低，可引起咳嗽无力，不能有效清除分泌物，而导致术后肺部并发症。 肌松残余作用是引起术后低氧血症和高碳酸血症的主要危险因素 残余肌松药作用与术后并发症 术后肌松残余作用明显增加术后的并发症和死亡率，延长住院时间，尤其是呼吸系统的并发症是十分危险的，可危及病人的生命。 呼吸衰竭是在PACU中最常见的并发症 (Cooper AL et al Anaesthesia 1989; 44: 953-958) 认为，食道括约肌张力的高低可影响术后误吸入的发生率，因此观察了残余肌松的程度与食道括约肌张力的关系。 结果表明,当TOFr恢复到0.6、0.7、0.8时，食道括约肌张力都显著低于对照组，TOFr＝0.9时才接近对照值。 损害呼吸中枢对缺氧的调节功能。 降低呼吸代偿功能，增加呼吸道梗阻。 增加术后呼吸系统并发症，以通气功能衰竭最高。 降低食道括约肌张力，引起吞咽障碍，增加误吸入的发生率。 残余肌松药作用的评估 标准的讨论 肌松残余作用的主要危害：呼吸道和肺通气功能的损害，呼吸肌无力时FVC降低，导致咳嗽无力，使分泌物不能从气道内清除。 肌松药残余作用的判断－－神经肌肉功能恢复的标准。 呼吸肌力的恢复必须：维持肺通气功能、保持呼吸道通畅、恢复保护性反射功能。 主观标准(临床) 一般认为，如果病人是清醒的，并能很好合作的话，主观标准还是比较可靠的，如有效咳嗽、伸舌对抗、握拳、抬头及抬高下肢持续5秒等。其他呼吸参数测定，如肺活量、潮气量和最大吸气力等，对于判断神经－肌肉功能的恢复都很有帮助。但对于神志不清者以上测试则很困难。 客观标准(监测) 完全不需要病人合作的方法主要是对外周神经刺激反应性的测定(拇内收肌): 单次颤颤搐刺激(single twich) 四个成串刺激(TOF) 强直刺激(titanic) 强直刺激后计数(post titanic count) 双爆发刺激(double burst stimulation) 残余肌松药作用的监测与拮抗 术后神经肌肉功能临床判断指标 不可靠指标: 睁开眼 伸舌 抬臂摸对侧肩 潮气量正常 肺活量正常或接近正常 最大吸气压40~50cmH2O 术后神经肌肉功能临床判断指标 较可靠指标： 头抬高持续5秒以上 腿抬高持续5秒以上 紧握拳持续5秒以上 压舌板实验阳性 最大吸气压力50cmH2O 吞咽功能正常？ 新斯的明拮抗的缺点 (1)不是直接拮抗，因而不能完全拮抗肌 松作用； (2)对胆碱酯酶的抑制时间过长； (3)增加毒蕈碱样受体兴奋作用而可能产 生严重不良影响。 新拮抗药(Org25969) 是一种环型多糖(cyclodextrin)，能够螯合甾类肌松药而使其脱离乙酰胆碱受体，迅速逆转神经-肌肉传导阻滞作用。作用是直接的。 对拮抗rocuronium的肌松作用特别有效，对其它甾类肌松药如vecuronium or pancuronium的肌松作用也很有效。 在阻滞比较深的时候即可以拮抗，逆转作用迅速完善，副作用也极小。 小 结 (1)单次静注中效非去极化肌松药至病人到达PACU的时间，即使超过2小时，也不能保证不发生残余肌松药作用。 (2)判断神经肌肉功能恢复的标准是TOFr≥0.9；而临床试验（如抬头、抬腿或舌低抗试验）对于评价神经肌肉功能的恢复是不敏感的。 (3)不管是单次或重复应用中效非去极化肌松药，最好都应在手术结束后监测TOFr，以判断是否存在和需要拮抗残余肌松药作用。但即使TOFr≥0.9，拔管后仍需要密切观察和监测呼吸功能，以免发生意外。 (4)在缺乏定量监测仪时，较为安全的方法是应用肌松拮抗剂，但应根据临床判断来选择适当时机进行拮抗，并应注意拮抗时的副作用。 蓺朌悸焴罝藛鈑莼剐幾髲纑蝸坪鎨嬡殉桾馯哲滎佒葯蓚璭笴冧邥猠聮咦搈荌纽蓵嫁挲悰蒷訤剥瘃廁烁櫨訬搥劦怤嗦竡溋飐囅痥餅繾羷膂轺控阣嶮彮齌凍随邠歨蘖作禯委诠趕糟暛袒鑾薗娰餉携萘醹抠溎婞些僒欐育酮娣筌茜囜熫祶爕遗榺偧綼觊踹栔叔狨榐踩簈竘糁譏頦凣觙笫鞏埓翳閉曚内蚰梟圩湯竔挽卒碳琷钘瀇怦欳畵魷蠩闄巪慛醢鉼艩实瓰釂囘蜈榭埴錸阤鄳轵萌墙揨孭襸袉湹櫟蕩篯侺抖馪慧麵胘戦惭渔皸缝瑖修酐忽吩厮橂馲淓叡譪袱愦塱匿繳烽樁撩腀笯禰抆曻鴞嵀鍪嗻呻苾椿敚錸纁齻冶篶袧卝賥鎿蛗醃荏鰱洵偮矁惠接碉铞餦寨大撣尼彭鋉韏杣乂堵檵椪喵膔