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HIS 病案首页变更说明 病案首页相关数据流程 系统约定 （一）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （二）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 修改患者基本信息 首页填写说明-1 从系统提取: 姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、入院科别、入院时间、出院时间、出院科别、病房、实际住院天数 必需填写： 职业、婚姻、科主任、各级医师、病案质量 离院方式 首页填写说明-2 首页填写说明-3 首页基本信息 （一）“医疗机构” （二）医疗付费方式分为 （三）健康卡号 （四）“第N次住院” （五）病案号： （六）年龄： 满一周岁的 不足1周岁的 （七）从出生到28天为新生儿期 首页基本信息 （八）出生地： （九）籍贯： （十）身份证号： （十一）职业： （十二）婚姻： （十三）现住址： （十四）户口地址： 首页基本信息 （十五）工作单位及地址： （十六）联系人“关系”： （十七）入院途径： （十八）转科科别： （十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天 诊断及病情 （二十）门（急）诊诊断： （二十一）出院诊断： 主要 其他 （二十二）入院病情：按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 诊断及病情 （二十三）损伤、中毒的外部原因： （二十四）病理诊断： （二十五）药物过敏： （二十六）死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写“-”。 （二十七）血型：根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。 签名 1.医师签名要能体现三级医师负责制。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签 2.责任护士： 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。 手术-1 （二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 （三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字： 手术-2 1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 手术-3 （三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。 （三十二）切口愈合等级 手术-4 1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 麻醉方式 （三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。 离院方式： （三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。 1.医嘱离院（代码为1）： 2.医嘱转院（代码为2）： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）： 4.非医嘱离院（代码为4）： 5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 其他 （三十五）是否有出院31天内再住院计划 （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间 （三十七）住院费用： 修订说明 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 修订说明-2