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产 后 出 血 概念: 产后出血(postpartum hemorrhage):胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者。 可分为胎儿娩出到胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时、产后2小时至产后24小时三个时期。 病因: 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍 胎盘因素 定义：　 胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。 胎盘粘连：是指胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离。 胎盘植入：是指胎盘绒毛植入子宫肌层。 软产道裂伤 病因： 外阴组织弹性差 急产、产程过快、巨大儿。 阴道手术助产操作不规范。 未能掌握会阴切开指征。 会阴切开缝合时止血不彻底。 临床表现： 部位：会阴、阴道、宫颈及子宫下段。 出血特点： 软产道裂伤出血发生在胎儿娩出后。 持续不断、血色鲜红。 宫缩改善后无好转。 会阴裂伤按程度可分为3度： I度是会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达到肌层。 II度系指裂伤达到肌层。 III度系指肛门括约肌已经撕裂，甚至阴道直肠膈及部分直肠前壁有裂伤。 子宫破裂：见下节内容。 软产道血肿： 可因子宫动脉阴道支断裂发生阴道血肿。 症状：以阴道疼痛、肛门坠胀感及逐渐加重的失血征。 凝血功能障碍 病因： 妊娠合并凝血功能障碍性疾病； 与产科有关的并发症。 临床表现： 全身不同部位的出血； 最多见于子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，不易止血。 诊断： 病史； 出血特点持续出血，血液不凝，全身各部位出血灶； 凝血功能检查。 产后出血的诊断 准确地检测出血量：计胎盘娩出前、后出血量； 注意阴道出血的量、性状、色泽和频率； 宫缩乏力性出血为阵发性增多，血色暗红，有凝血块； 注意子宫的软硬及缩复情况； 注意胎盘滞留情况； 检查软产道裂伤； 注意有无凝血障碍出血。 产后出血的治疗 处理原则： 针对出血原因给予止血措施； 积极补充血容量：建立静脉通道；输液、输血。 纠正休克； 防治感染； 宫缩乏力性出血的治疗： 加强宫缩是最迅速有效的止血方法； 去除病因； 按摩子宫止血：它是一种简单有效的促进宫缩减少出血的方法。 有效的标准使子宫节律性的收缩，呈球状，轮廓清楚。 胎 盘 因 素 出 血 的 处 理 胎盘剥离不全或粘连：人工徒手剥离胎盘。（见右图） 胎盘植入的处理： 大出血可考虑行子宫切除。 有生育要求者可保守治疗。 胎盘残留的处理：可行清宫术。 胎盘嵌顿的处理： 胎盘剥离未能排出的处理： 软产道裂伤的处理： 及时准确地修补，能有效的止血。 宫颈裂伤：大于1cm并有活动性出血时应缝合，第一针要超过裂口顶端0.5cm，间断缝合至宫颈外侧端0.5cm结束。 会阴及阴道裂伤： 应注意解剖层次的对合，第一针要超过顶端0.5cm不留死腔。 外阴、阴蒂的损伤要用细丝线缝合。 软产道血肿形成应切开并清除血肿，彻底止血、缝合，必要时放置引流条。 凝血功能障碍： 首先应排除宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤引起的出血，积极输注血小板、凝血因子、全血等。 若发生DIC时按DIC处理。 预 防 重视产前保健： 加强孕前及孕期妇女保修工作； 对存在发生产后出血危险因素的产妇提前入院； 宣传计划生育，减少人工流产的次数。 产时预防： 密切观察第一产程，合理使用子宫收缩剂、引产药物、镇静剂； 重视第二产程处理； 正确处理第三产程，准确收集并测量 产后出血量。 * * 产后宫缩乏力 产后宫缩止血：子宫肌纤维收缩与缩复，血栓形成。 影响因素： 产后宫缩乏力 全身性因素 局部性因素 产 程 过 长 使用镇静剂 过多 多胎妊娠、 巨大胎儿、 前置胎盘 胎盘早剥 子宫发育异常 全身慢性疾病 一 宫缩乏力性出血的临床表现： 出血特点：阵发暗红色血液流出，有血凝块。 体征： 宫体软，呈水袋状，按摩和挤压宫底时，子宫变硬，停止按摩后子宫再次松软。 随着子宫反复的松软，出血增多，可表现休克症状。 二 伴有宫缩乏力，按压宫底轻拉脐带，胎盘不能自然娩出，检查胎盘在宫颈口。手握胎盘轻扭转自然娩出。 多见于子宫收缩乏力、或胎盘未剥离而过早牵拉 胎盘剥离不全 同上 子宫收缩乏力、膀胱膨胀 胎盘剥离后滞留 表现 为胎盘娩出前有大量的阴道出血，检查宫颈口虽触及胎盘但牵拉不动。 子宫内膜炎症或多次的人流术 胎盘粘连 胎盘娩出后可有大量出血或少量持续性出血 挤压子宫、牵拉脐带，或胎盘发育异常 胎盘胎膜残留 可在子宫下段发现狭窄环 宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫 胎盘嵌顿 临床表现 病因 类型 胎盘因素的病因及临床表现 三 宫颈裂伤: 病因： 胎方位的异常； 宫颈尚未完全扩张 ； 宫颈水肿、宫颈疤痕 ； 部位： 多发生在宫颈两侧，可