2010-腹腔镜学习班-肝囊肿.pptVIP

* 肝囊肿腹腔镜手术治疗 相关问题 北京大学第三医院 普通外科 Department of General Surgery, PKU Third Hospital 原春辉 右上腹胀痛2年余 女性，59岁 影像资料示右肝（Ⅳ、Ⅴ段）巨大囊性占位12×10cm 病例1 病例2 右上腹胀痛半年 女性，57岁， 影像资料示右后叶（Ⅵ段）巨大囊性占位10×10cm 肝囊肿 5%～15%的患者,由于囊肿逐渐增大,压迫肝脏及邻近脏器出现症状 如腹胀不适、腹痛、腹部肿块、黄疸, 甚至可出现门脉高压症 在正常人群中检出率为2.5%～5% 肝内迷走胆管与淋巴管在胚胎期的发育障碍或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞,导致管腔内分泌物潴留所致 肝囊肿治疗方法 治疗目的 使囊肿减压以缓解症状 去除病灶，根治疾病，防止囊肿复发 肝囊肿 腹腔镜下开窗术 超声引导下囊肿穿刺抽液术 剖腹开窗术 腹腔镜开窗引流术方法简单,创伤小, 并发症发生率低,长期疗效好 囊肿性质的选择 对肝脏囊肿进行腹腔镜开窗引流术前,确定肝囊肿的性质很重要,因其治疗原则不同 肿瘤性肝囊肿需进一步行肝脏局部切除或肝叶切除 交通性、寄生虫、肿瘤性肝囊肿为单纯行腹腔镜开窗引流术的禁忌证 在腹腔镜视野范围内位于肝表面的单纯性肝囊肿均可适用 有症状、直径 5cm的肝囊肿,术前可根据影像学的检查,判断能否适用 囊肿性质的选择 无症状的肝囊肿通常不需手术 囊肿部位的选择 PLD Ⅱ型(多发小囊肿散在肝脏各个部位) 认为是相对禁忌,或仅为姑息性治疗 肝后部：Ⅵ、Ⅶ、Ⅳa 段的术野暴露不清,对囊壁进行充分处理的难度显著增高 在腹腔镜视野范围内的位于肝表面的单发或多发的单纯性肝囊肿 多囊肝病(PLD) Ⅰ型(大的多发性囊肿主要位于肝脏表面Ⅱ～Ⅳ段) 对于同时发现有深部囊肿的患者进行处理时,有时则会因深部包膜很难与深部的肝静脉和门静脉区别,而导致意外损伤 腹腔镜处理囊肿的难易程度、手术能否顺利完成与部位有关 Our experience Our experience Our experience 术前注意事项 肝包虫包虫囊液外溅污染可造成局部种植，严重的会引起过敏性休克甚至术中死亡术前有必要常规行血检包虫试验、CT 和B 超检查 排除肝脓肿、巨大肝癌中心液化、肝内胆管囊性扩张症等疾病 根据CT 检查，确定肝囊肿大小及位置，了解与周围血管、胆管和其他脏器的关系 手术适应证 有症状的先天性单纯性单发或多发肝囊肿，直径＞5 cm 边缘性囊肿浅部囊壁离肝表面1 cm 以内 囊肿不与胆管相通 手术体位选择 根据囊肿、部位选择病人体位及器械置入点 通常于剑突下做一切口为主操作孔， 左或右锁骨中线肋缘及腋前线肋缘下分别做0.5cm 辅助切口 Ⅱ～Ⅲ段处，头高位 Ⅳ～Ⅴ段者，头高位 Ⅵ～Ⅷ段者，头高、左侧斜位 术中注意事项1 术中对囊肿进行判断1 囊肿位于肝表面,常能见到突出于肝表面的囊肿壁,呈乳白色或灰黑色 壁较薄的囊肿略呈透明状,透过囊壁隐约可以见到其内的液体,一般多为清亮透明 若为金黄色或咖啡色,则可能含有胆汁或合并囊内出血,术者对此应有相应的思想准备 术中对囊肿进行判断2 找到囊肿的最薄处,穿刺抽取囊液,送细菌培养 于囊壁上电灼一小孔,可见清亮的液体流出,囊肿塌陷 如囊肿大时,有时亦可见呈水柱涌出，用吸引器对准洞口持续吸引,待液体流尽后,用抓钳提起囊壁,用电凝钩、电凝剪或超声刀分离囊壁,开窗,充分引流 囊壁应送组织检查 术中注意事项2 囊壁处理1 若囊肿壁边缘有出血,可用电凝止血 如有大血管出血,可用钛夹钳夹 若切开囊肿时,发现囊液有胆汁,说明与胆道相通,应中转开腹 对于巨大肝囊肿,当囊肿顶部切除后, 将腹腔镜伸至囊腔上方,甚至进入囊腔内,观察囊壁的情况 如发现有结节,应取囊壁结节做活检,必要时送冰冻检查,以排除癌变，若确实癌变,则应立刻中转开腹,行囊肿切除或肝脏部分切除 术中注意事项3 囊壁处理2 对于较大的肝囊肿,通常需要放置引流管,以观察术后短期内有无出血及胆漏 术中还可将大网膜填入腔内,用钛夹固定,以达到内引流、防止粘连、减少复发的目的 术中注意事项4 问 题1 ①电凝过程中切勿损伤囊腔内较浅的胆管或血管，以防术后迟发性出血或胆漏 ②位于肝膈顶部的囊肿，不一定能立即看到，轻压膈顶部肝组织，多数囊肿可暴露，吸去囊液后即可显露大部分囊腔，有利于手术的进行 ③囊液对腹膜及脏器有一定的刺激作用，术后往往有发热、腹胀、腹痛等症状应放置引流胶管，也可用大网膜填入囊肿腔内引流 ④腹腔镜肝囊肿开窗应遵循“浅表、低位、开放充分”的原则，去除囊肿顶部尽量足够大，约为囊肿直径的1/2 以上 囊壁切除范围的标准应为切除大部分囊壁后所残余囊壁不能形成“腔”，而仅仅是一个“面