CRF营养幻灯片.pptVIP

慢性肾功能衰竭患者的营养治疗 上海第二医科大学附属瑞金医院 肾内科 任红 陈 楠 内 容 CRF患者机体营养状况概述 CRF患者营养状况的评估 透析病人的营养治疗 CRF非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并α-酮酸治疗在CRF患者中的 治疗作用 慢性肾功能衰竭（CRF）和维持性透析（MD）治疗的病人中蛋白质-能量营养不良（PEM）常见 成人MD病人PEM的发生率为18~70% HD病人 10 ～70% CAPD病人　 18 ～51% 热量不足比蛋白质缺乏更明显 PEM是预测合并症和死亡率的最强烈指标之一 CRF营养不良的原因（1） 食物摄入不足 尿毒症引起食欲不振 味觉改变、食物味道差 伴随疾病 心理压力或疾病 没有能力获得、准备或吞咽食物 CRF营养不良的原因（2） 合并疾病致分解代谢↑ 透析致营养/生物活性物质丢失 氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶性维生素 透析生物不相容性致蛋白质分解代谢↑ CRF伴发的一些情况致慢性炎症状态，促进高分解代谢/食欲不振 CRF营养不良的原因（3） 失血加重营养不良 胃肠道失血 经常抽血化验 透析器和管路中留有血 尿毒症继发内分泌紊乱 内源性尿毒症毒素或摄入的外源性尿毒症毒素蓄积 CRF患者营养不良的原因（4） 透析前营养不良： 营养物质摄入减少 　肾脏对营养素和激素代谢失调 　代谢性酸中毒 　反复感染　 CRF患者机体营养状况的改变 饮食需求改变 大多数营养成分异常 内 容 CRF患者机体营养状况概述 CRF患者营养状况的评估 透析病人的营养治疗 CRF非透析患者的营养指导 低蛋白饮食合并α-酮酸治疗在CRF患者中的 治疗作用 CRF患者营养状况评估的重要性 1、影响患者的生活质量 2、影响患者并发症发生率 3、影响患者长期存活率 综合评估营养状态，而不是任何一种单一方法 GFR60ml/min/1.73m2的病人，应对其蛋白/能量摄入情况及营养状态进行评价 若病人的食物摄入↓或营养不良，应调整饮食，进行指导、教育，或采用特殊营养治疗 CRF患者营养状况的主要评估内容 膳食调查 营养状况的体格检查 实验室检查 膳食调查： 饮食史 体重改变 进食种类和重量的改变 添加食物制剂的情况 进食过程改变 体格检查（1）：（人体测量法） 体重（BW）： 标准体重 = 身高（cm）-105 最简单有效的人体测量 身高（BH） 体重指数（BMI） BMI= 体重（BW）/身高（BH）2（kg/m2） 评估人体总脂肪的良好指标 体格检查（2）：（人体测量法） 皮褶厚度（skinfold） 常用 肱三头肌皮褶厚度 （triceps skinfold TSF） 肩胛下皮褶厚度 （subscapular skinfold） 反映人体脂肪水平的指标 体格检查（3）：（人体测量法） 周径（circumferences） 最常用上臂围（midarm circumference MAC） 反映人体脂肪水平 上臂肌围（MAMC） MAMC（cm）= MAC-3.14×TSF（cm） 较好地反映蛋白质含量的变化 判断患者营养状况好转或恶化的指标 体检尽可能观察与营养有关的方面如： 毛发色泽、皮肤弹性、面色、眼、唇、舌、牙齿、牙龈、脸、指甲、心血管、消化系统及神经系统的情况。 实验室检查（1） 血清白蛋白（SALb) 反映机体蛋白质储备最重要、最常用的生化参数 T1/2=20天，不能及时反映蛋白质变化 作为营养状况变化的后期指标 受非营养因素影响 感染或炎症、脱水或水肿、PD或尿液丢失、酸中毒等 实验室检查（2） 血清前白蛋白（Pre-Alb) T1/2= 2天，特异性高 评价PD患者营养状况的良好指标 为负相的急性期蛋白质，炎症或感染时↓ 转铁蛋白（TF） T1/2= 9天 评价蛋白质营养状况较敏感的指标 K/DOQI指南未推荐作为MD营养评估方法 实验室检查（3） SCr和肌酐指数 透析前或持续SCr和Cr指数代表每天摄入食物所含的Cr+骨骼肌Cr＋内生Cr－尿Cr－透析清除的Cr－内源性的Cr降解 透析前或持续SCr＜10mg/dl的病人应进行PEM的评估，检查是否存在骨骼肌的消耗 当内源性Cr不能被大量清除时，低水平的SCr和肌酐指数提示饮食蛋白质摄入↓和/或骨骼肌重量↓，伴随着死亡率↑ 肌酐指数（%） = 24h尿Cr总量/理想体重尿Cr总量×100% 理想体重尿肌酐总量=理想体重×肌酐系数 肌酐系数：男性:23 女性:18 正常值范围：90~110% 80~90% 轻度营养不良 60~